1) 장골 능선(iliac crest)의 견열 골절

장골 능선은 전면의 전상장골극(anterior superior iliac spine)으로부터 후면의 후상장골극(posterior superior iliac spine)까지 뻗어 있으며 전복벽근(anterior abdominal wall muscle)의 부착 부위이다. 몸통의 측방 굴곡과 회전 운동 시 발생하는 복근의 과도한 긴장 및 수축의 결과로 장골 능선의 견열 골절이 발생한다.4) 물론, 골반 및 고관절 주위 견열 골절 중 약 1%-2% 정도를 차지할 정도로 드문 손상이다.5)

이학적 검사에서 환자는 장골 능선 부위에 압통을 호소하며, 방사선 사진에서는 장골 능선 부위에 비대칭성이 관찰될 수 있다. 반면 MRI에서는 전복벽근 삽입부에 부종과 골분리 및 견열이 관찰된다.6,7)

대부분 보존적 치료로 우수한 결과를 얻을 수 있다. 그러나 3 cm 이상 심하게 전위되었거나 환자가 빠른 재활과 스포츠 복귀가 필요한 경우 수술적 치료가 고려될 수 있다.8,9)

2) 전상장골극(anterior superior iliac spine)의 견열 골절

전상장골극에서 봉공근(sartorius)이 기원(origin)하며 대퇴근막장근(tensor fascia lata)의 일부가 부착한다. 이 견열 골절은 골반 견열 손상의 약 28%를 차지할 정도로 비교적 흔하며, 달리기나 점프와 같은 동작에서 갑작스럽고 빠른 고관절의 신전 시 유발된다.10) 이학적 검사상 전상장골극의 촉진 시 압통과 함께 골편을 촉진할 수도 있다.7) 전위된 골편은 하외측(inferolateral)으로 이동하며 때로는 전하장골극의 견열 손상으로 오인될 수도 있다.

환자의 임상 양상과 방사선 사진만으로도 충분히 진단될 수 있지만 방사선 사진만으로는 모호한 경우나 환자가 늦게 병원을 방문한 경우에는 CT나 MRI가 필요할 수 있다(Fig. 2).11,12) 간혹 견열 골절 후 발생한 혈종이나 과도한 골형성이 외측대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)을 압박해서 대퇴감각이상증(meralgia paresthetica)을 일으킬 수 있다.13,14) 연부조직을 침범한 골 종양으로 오인한 증례 보고도 있다.15)

Fig. 2
A 17-year-old male patient presented to the emergency department with sudden pelvic pain while running. (A) Radiograph of the patient’s pelvis reveals an avulsion fracture at the left anterior superior iliac spine. (B) Conservative treatment was administered, resulting in healing with anterior displacement but union of the fracture.

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전위가 적은 견열 골절은 대부분 보존적 치료로 빠른 회복이 가능하고 대부분의 보고들에서 보존적 치료를 권장하고 있다.16) 수상 후 3주 정도 부분 체중부하, 이후 3주 이내에 전 체중부하를 시행하고 수상 후 3개월에 스포츠 활동으로 복귀할 수 있다. 하지만 1.5-2 cm 이상의 전위가 있는 견열 골절의 경우, 골편의 크기가 큰 경우, 빠른 회복에 대한 환자의 요구가 있을 경우 개방적 정복과 나사 고정 등의 수술적 치료를 고려할 수 있다.16,17) Akhter 등16)은 금속물의 돌출에 의한 자극 증상을 감소시키기 위해 suture anchor와 lag screw를 이용한 수술 방법을 제시하기도 했다. Kautzner 등18)은 수술적 치료를 시행 받은 13명의 환자들 중 5명에서 이소성 골형성이 발생할 수 있다고 보고했으며 이는 보존적 치료를 시행 받은 환자들보다 높다고 보고되고 있다.10,18) 수술적 치료의 초기 회복 기간이 짧을 수 있지만 장기적 치료 결과에서는 보존적 치료와 수술적 치료 간에 큰 차이가 나타나지 않을 수 있다.10,18,19,20)

3) 전하장골극(anterior inferior iliac spine)의 견열 골절

대퇴직근(rectus femoris)의 직두(straight head)는 전하장골극에서 기원하여 고관절과 슬관절을 지난다. 대퇴직근은 고관절을 굴곡, 슬관절을 신전시키므로 전하장골극의 견열 골절은 전상장골극의 견열 골절과 유사하게 고관절 신전 손상으로 유발된다. 주로 달리기, 점프, 발차기 같은 동작에서 발생하므로 축구 같은 운동 시 흔하게 손상된다. 전하장골극의 견열 골절도 전상장골극의 견열 골절처럼 흔하게 발생하며, 골반 주변 견열 골절의 20%-25%를 차지한다고 보고되고 있다.21)

임상 검사상 고관절 전방 또는 서혜부 통증과 압통, 저항을 가하는 고관절 굴곡이나 슬관절을 신전하면서 고관절 굴곡 시 통증이 있다. 골반 전후방 방사선 사진상 작은 골편이 관찰될 수 있지만 경사 영상(oblique view)이 진단을 확정하는 데 도움이 될 수 있다. 초음파와 MRI가 추가 검사로 시행될 수 있다. 특히 M RI는 연부조직 손 상과 근 육의 후퇴(retraction) 정도를 잘 보여준다(Fig. 3). 과도한 이소성 골형성(heterotopic callus formation)이 발생하면 대전자와 비구 지붕(roof) 간 간격이 좁아져서 femoral acetabular impingement가 유발될 수 있는데, 이것은 만성 고관절 통증의 원인이 될 수 있다.22)

Fig. 3
A 40-year-old male patient presented to the emergency department with left hip pain following excessive stretching. (A) The pelvic radiograph of the patient did not reveal any abnormalities. (B) However, a small avulsion fracture at the left lesser trochanter was observed on computed tomography (arrow). (C) Magnetic resonance imaging showed edema around the avulsion fracture at the lesser trochanter and the tendon of the iliopsoas muscle (arrows). The patient improved with conservative treatment over approximately 3 weeks.

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전하장골극과 전상장골극의 견열 골절 모두 좌골 결절(ischial tuberosity)의 견열 골절보다 증상과 기능 감소가 덜하고 회복기간이 빠르다(Fig. 4).1)

Fig. 4
An 11-year-old male patient presented to the clinic with right hip pain following soccer play. (A) Radiograph of the hip joint showed an avulsion fracture at the right lesser trochanter (arrow). (B) After 3 months of conservative treatment, radiographs demonstrated bone union (arrow). (C) Even 7 years after the injury, no specific imaging concerns related to growth were noted, and bone remodeling proceeded well (arrow).

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Maalouly 등23)은 대퇴비구 충돌 증후군(femoroacetabular impingement)에 대한 고관절 관절경 수술 후 발생한 전하장골극 견열 골절의 증례에 대해 보고했다. 수술은 견인 테이블(traction table)에서 시행되었고 cam과 pincer 병변은 burr를 이용해 제거되었다. 비구순은 안정적이므로 추가 고정은 시행되지 않았다. 수술 후 11개월경 시행된 검사에서 전하장골극 견열 골절이 발견되어 관혈적 정복술 및 내고정술이 시행되었고 만족스러운 결과를 얻었다고 보고했다. 전하장골극 견열 골절에 대한 보존적 치료는 6-8주간 보호된 체중부하(protected weight-bearing)를 시행한다.24) Hsu 등25)은 2명의 미식축구 선수의 증례를 보고했는데 모두 보존적 치료를 시행했고 6주경 정상적 활동이 가능해졌다고 보고했다. Gamradt 등26)은 11명의 미식축구 선수들에서 발생한 증례들에 대해 보고했는데 보존적 치료로 모두 스포츠에 복귀할 수 있었다고 했다. 반면 Irmola 등27)은 4명의 미식축구 선수에서 발생한 5예의 증례에 대해 모두 수술적 치료를 시행하고 9개월째에 스포츠 활동에 복귀할 수 있었다고 보고하면서 외측 대퇴피부신경(lateral femoral cutaneous nerve)의 마비가 2예에서 발생했다고 보고했다.

4) 좌골 결절(ischial tuberosity)의 견열 골절

Rossi와 Dragoni5)는 좌골 결절은 청소년기 골반 견열 골절이 가장 흔하게 발생하는 부위라고 보고했다. 좌골 결절은 대퇴이두근의 장두(long head of the biceps femoris), 반건형근(semitendinosus), 반막형근(semimembranosus)으로 구성된 넙다리뒤근육(hamstring muscle)의 부착부(insertion)로, 축구 선수, 달리기 선수나 댄서들 같은 스포츠 선수들에서 강한 고관절 굴곡 및 슬관절이 신전하는 동안 또는 과도하고 급격한 다리 잡아 당겨짐에 의해 발생할 수 있다.28) 환자들은 서있을 때보다 앉았을 때 심해지는 전형적인 엉덩이 부위 통증과 보행 장애를 호소하고 국소 부종을 동반할 수 있다. 전형적인 손상 기전과 환자의 증상에도 불구하고 간혹 진단이 늦어질 수 있으므로 주의가 필요하다.

영상의학적 소견상 급성 골절은 곡선 모양의 날카로운 경계를 가진 골절편으로 관찰되지만 비전위 골절의 경우 종양에 의한 골형성과 감별이 필요할 수 있다(Fig. 5).29) 방사선 사진만으로 진단에 충분할 수 있지만 초음파와 MRI가 골절을 동반하지 않은 손상이나 혈종 형성을 파악하는 데 유용할 수 있다.

Fig. 5
A 31-year-old male patient presented to the outpatient clinic with persistent pain around the left iliac tuberosity following an injury. Radiographs revealed an avulsion fracture at the left iliac tuberosity with a non-sharp margin, indicating a healed, non-displaced configuration. Symptoms improved with conservative treatment.

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현재 이 골절의 치료에 대한 명확한 지침은 없지만 대부분 보존적 치료가 권장된다.24) 관혈적 정복 및 고정의 수술적 치료는 골절편의 전위가 심할 경우에만 고려된다. Ferlic 등30)은 1.5 cm 이상의 전위 시 수술적 치료의 적응증이라고 보고했다.10,30) 보존적 치료 시에는 고관절이 굴곡되는 것을 막고 무릎을 구부린 자세로 유지하는 것이 중요하고 이를 위해 보조기를 사용할 필요가 있다.24) 스포츠 복귀는 1.5-3개월 후가 추천된다. 수술적 접근 방법은 Kocher-Langenbeck 접근법이나 둔부 주름(gluteal crease)에 절개를 가하여 접근할 수 있고 금속판이나 금속나사, suture anchor를 사용할 수 있고 골터널(bone tunnel)을 만들어 봉합할 수도 있다.31) 수술 후에도 금속물 실패 등의 문제를 피하기 위해 체중부하를 천천히 해야 한다.31) 보조기로 6-12주간 햄스트링의 과도한 긴장이 없도록 관절운동범위를 제한해야 하고 운동 복귀는 5-6개월 후에 시행한다. 다른 골반의 견열 골절보다 긴 재활 치료가 필요하다.

이 견열 골절의 합병증으로 골절편이나 가골 형성, 이소성 골형성에 의한 좌골 신경자극으로 신경통이 발생할 수 있다.32) 다른 합병증으로 좌골 결정 부위의 과도한 골형성이나 좌골과 대퇴골 사이의 공간 감소로 인해 대퇴방형근(quadratus femoris muscle)이 부딪히는 좌골 대퇴 충돌 증후군(ischiofemoral impingement syndrome)이 발생할 수 있다.33) 진단이 늦어져서 골편에 의한 좌골 신경마비도 발생할 수 있다.24)

5) 치골지(pubic ramus)와 치골결합(symphysis pubis)의 견열 골절

장내전근(adductor longus), 단내전근(adductor brevis), 치골경골근(gracilis) 같은 고관절 내전근(adductor muscle)과 원위 복직근(distal rectus abdomimis)은 치골몸통(pubic body)과 치골결합, 하치골지(inferior pubic ramus)로부터 기원한다.34) 이 중 장내전근이 가장 급성 손상의 빈도가 높고 다음으로 단내전근과 치골근(pectineus muscle) 순이다.35) 치골경골근과 대내전근(adductor magnus muscle)은 손상이 잘 발생하지 않는다.35) 내전근에 의한 열 골절은 만성 과용(chronic overuse)과 반복된 미세 손상의 축적으로 발생하고 급성 수축에 의한 손상은 드물다. 축구나 아이스하키, 테니스 선수들에서 발생한다.

서혜부(groin)에 일측성 통증이 동반되나 비특이적일 수 있고 만성 상태를 ‘스포츠 치골염(athletic pubalgia)’으로 일컫는다. 치골염(osteitis pubis), 스포츠탈장(sports hernia, core muscle injury), 비구순 파열(acetabular labral tear), 척추 질환 등과 감별해야 한다.36,37)

대부분 연부조직에 국한된 손상을 보이고 견열 골절 형태는 드물기 때문에 방사선 검사 및 이학적 검사만으로 진단하기는 어렵다. 따라서 MRI 촬영이 손상된 내전근의 종류와 정도 등을 파악하는 데 도움을 줄 수 있다.38,39)

치료는 스포츠 활동을 중단하고 수주간 체중부하를 피하는 보존적 치료를 일반적으로 시행한다.

6) 바깥 폐쇄근(obturator externus muscle)의 견열 골절

바깥 폐쇄근은 폐쇄공(obturator foramen)의 외측 골의 가장자리와 폐쇄막(obturator membrane)으로부터 기원하여 대퇴골 대전자 내측의 이상와(piriformis fossa)에 부착된다. 견열 골절의 정확한 기전은 알려져 있지 않고 대부분 견열 골절보다는 근육 염좌(muscle strain)이며 드문 손상이다.35) 프로 축구 선수와 같은 고수준(high level)의 선수들에서 전방 고관절 통증과 굴곡된 고관절의 내·외회전 시 유발되는 통증이 특징적이다.40) 대부분 조기에 운동에 복귀할 수 있을 정도로 회복이 빠르다.

1) 대전자(greater trochanter)의 견열 골절

대전자에 부착되는 근육에는 고관절 외회전근과 외전근이 있으며 견열 골절은 매우 드물며 갑작스러운 강한 방향 전환 시 발생할 수 있다.

방사선 사진에서는 골절의 전위가 관찰될 수 있고 MRI에서는 골화되지 않은 성장판의 간격이 넓어지고 부종이 관찰된다. 대전자 부위에 통증과 압통, 외·내전 시 악화되는 통증의 임상 증상을 보인다.

매우 드문 손상으로 적절한 치료에 대한 명확한 근거는 없다. 청소년기에는 움직임을 제한하고 6주간 점진적으로 가해지는 스트레스를 증가시켜 나가는 보존적 치료를 시행할 수 있다.21) 관혈적 정복과 내고정술은 전위가 심한 경우 시행될 수 있고 특히 노인에서 낙상에 의한 직접적 손상 시에 사용될 수 있다. 대전자의 견열 골절 후 발생한 대퇴골두 무혈성 괴사에 대한 몇몇 보고들이 있는데 이것은 동반된 혈관들(medial circumflex artery와 cervical branches)의 손상으로 인한 것으로 추정된다.41,42,43) Khalifa 등44)은 트랙터 사고로 발생한 좌측 고관절 개방성 탈구와 동반된 대퇴골 대전자의 견열 골절이 발생했던 13세 소년의 증례를 보고했다. 환자는 견인(traction)으로 쉽게 정복되었고 대전자 견열 골절도 잘 정복되어 비수술적 치료를 시행했다. 그러나 심한 고관절 주위 이소성 골화증으로 인해 고관절 운동범위에 제한이 발생되었고 손상 후 3년째에 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생해서 18세경 인공고관절 치환술을 시행할 수밖에 없었다.

2) 소전자(lesser trochanter)의 견열 골절

소전자의 견열 골절은 육상 및 축구 선수들 같이 경쟁적인 젊은 운동 선수들에서 관찰될 수 있는 드문 손상으로 고관절 주위 견열 골절의 1%-3% 정도를 차지한다.10,21) 주로 13-18세경에 발생한다고 하고 건강한 성인에서 발생은 매우 드물다.45,46) 소전자에는 장요근(iliopsoas muscles)이 부착되며 견열 골절은 강한 장요근의 수축 시 발생하는데, 때로는 강직-간대 발작(tonic-clonic seizure) 후 발생될 수 있다.47) 소전자의 견열 골절 발생 시 상당한 통증과 기능 장애가 동반되며 고관절 굴곡 자세에서 통증이 완화된다. 대퇴부 내측에서 압통이 관찰되고 저항하에 고관절 굴곡이 불가능하다.

방사선 사진에서 전위된 소전자가 관찰되며 CT나 MRI는 보통 불필요하다(Fig. 6). 다만 성인에서 소전자의 견열 골절이 관찰되면 종양의 전이에 의한 병적 견열 골절을 의미할 수 있어서 진단 시 주의가 필요하다(Fig. 7).48,49)

Fig. 6
(A) A 60-year-old male patient underwent surgical treatment for a left femoral intertrochanteric fracture. (B) During the second week of postoperative rehabilitation, the patient complained of worsening pain and underwent follow-up radiography. Radiographs revealed an avulsion fracture accompanied by small bone fragments at the left femoral neck region.

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Fig. 7
A 62-year-old male undergoing treatment for lung cancer presented to the outpatient clinic two days after experiencing persistent right hip pain following coughing. (A) Hip joint radiograph revealed an avulsion fracture of the lesser trochanter of the femur, with observed bone density loss around the fracture site. (B) Computed tomography showed an avulsion fracture of the lesser trochanter accompanied by osteolysis.

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보존적 치료에 잘 반응하고 수술적 치료를 시행하는 경우는 드물다.50,51) Miyake 등52)은 40세 남자 환자에서 발생한 소전자의 스트레스성 견열 골절에 대한 증례를 보고했다. 환자는 2주간의 비체중부하 후 2주간 부분 체중부하를 시행했고 이후 전 체중부하를 허용하는 보존적 치료를 시행했다. 1.8 cm의 전위 및 불유합에도 불구하고 환자는 잘 호전되었다. 다만 Anderson 등53)은 2 cm 이상 전위 시 수술적 치료를 고려해야 한다고 주장했고 Quarrier와 Wightman54)은 12년간 발레 운동을 했던 18세 여성 환자에서 5년간 지속된 소전자 견열 골절에 의한 만성 통증에 대해 소전자 절제술을 시행하여 호전시켰다. Khemka 등55)은 관절경 보조하에 금속 나사나 suture anchor를 이용한 고정술을 시행했고 만족스러운 결과를 얻었다고 보고했다.