골반 및 천골의 취약 골절(fragility fractures of the pelvis)은 주로 노인 인구에서 발생하며 그 빈도가 급격히 증가하고 있다. 이는 기대수명의 증가와 컴퓨터 단층촬영(computed tomography) 및 자기공명영상(magnetic resonance imaging)과 같은 진단기기가 발달했기 때문이다.1,2) 이와 같은 골절은 유병률과 이환율, 사망률이 상당히 높기 때문에 중요하게 봐야 할 손상이다.3) 골반 및 천골의 취약 골절은 노인의 골다공증성 뼈에서 발생하기 때문에 젊은 성인에서 발생하는 골반환 손상과 같은 고에너지 골절과는 차이점이 있다.4,5,6) 대부분의 골반 취약 골절은 전위가 많이 없어 수술적 치료가 필요하지 않은 경우가 많고 고령 환자의 뼈의 조성, 골절 양상, 잔존 골반환의 안정성은 젊은 환자와 다른 특징을 보인다.7) 또한 손상의 기전이 달라 일반적으로 응급처치가 필요하지 않은 경우가 많다. 하지만 일부 환자에서 골절의 정도가 서서히 진행되면서 결국 다른 유형의 전위로 발전할 수 있고 불안정성이 진행된다는 특징이 있다.

두 집단의 극명한 차이로 인해 골반 취약 골절에 대한 별도의 분류체계와 처치 알고리즘이 필요하다.6,8) 이러한 점에서 새로 제안된 골반 취약 골절 분류체계에 대한 이론적 근거가 형성되며, 이를 제시하고 설명하려 한다.6) 분류체계는 정형외과 의사가 골절 패턴을 평가하고, 치료결정을 내리고, 손상의 정도를 등급화하여 예후를 예측하는 데 도움이 되기 때문이다.9,10) 골반 취약 골절 분류는 불안정성의 정도가 다른 골절 형태를 기반으로 하며 치료에 관한 방향성을 내포한다.11)

그러나 골반 취약 골절 분류체계의 신뢰성 부분에서는 다소 미흡한 부분이 남아있다. 골반 취약 골절 분류체계는 관찰자 간 신뢰성을 결정하고 그 장단점을 비판적으로 분석하는 평가가 이루어져야 한다.12) 이러한 신뢰성 평가는 상충되는 결과를 줄이고 분류 시스템의 유용성을 평가하는 데 필요하다.10,13) 이 분류가 가치가 있으려면 재현 가능해야 하고 사례를 검토하는 사람에 상관없이 일관적이어야 한다. 현재까지 골반환 손상을 평가하기 위해 개발된 포괄적인 분류체계는 특정한 특성만 고려된 2013년 Rommens와 Hofmann8)이 제안한 골반 취약 골절 분류체계가 유일하다. 이 체계는 임상과 연구에서 점점 많이 사용되고 있지만 그 신뢰성에 대한 데이터는 부족한 현실이다. 또한 이 분류체계가 임상 및 연구 목적을 위해 더 철저히 골반환 손상 등급을 측정하는 첫 단계임은 맞지만, 최근 연구에서는 이 체계의 중요한 약점을 확인했다.12) 따라서 골반 취약 골절 분류에 대해 소개함과 동시에 또 다른 골다공증성 골반환 손상에 관한 분류법을 제시하여 기존 골반 취약 골절 분류체계의 단점을 파악하고, 포괄적 분류체계를 알아보려 한다.

골반환 손상은 일반적으로 고에너지 외상의 결과로 젊은 환자에서 발생한다. 생명을 위협하는 대량 출혈의 가능성과 골절 파편의 전위로 인한 내장기관 손상들은 이러한 환자들에게서 높은 비율로 볼 수 있다.14) 대조적으로, 골반 및 천골의 취약 골절은 저에너지 손상 기전으로 주로 골다공증이 있는 노인들에게서 발생한다. 서있는 자세에서 혹은 앉아있는 높이에서 낙상하여 발생하는 것이 일반적이다. 환자는 작은 충격으로 부상을 기억하지 못하거나 여러 번의 작은 손상이 축적되면서 골절이 발생하기 때문에 골반 또는 요통으로 인한 아급성 발병을 주로 경험한다.15) 이러한 특성 때문에 환자는 일반적으로 골반 부위의 통증으로 침대에 누워 지내지만 생명을 위협하는 급성 손상은 없다. 그러나 느린 출혈이 발생할 수 있으므로 취약 골절 환자를 모니터링하는 것은 중요하다.

저에너지 및 고에너지 골반 골절에서 질병률 및 사망률의 증가가 관찰된다는 점에서 유사점이 있다. 외상으로 인한 사망은 고에너지 골반 외상을 경험한 환자에서 더 많이 발생한다. 그러나 저에너지 골반 취약 골절의 경우 사망률 증가의 위험성은 기존에 갖고 있던 만성적 기저질환과 침상 안정생활로 인해 발생하는 합병증과 연관이 있다. Andrich 등4)은 저에너지 골반환 손상 환자에서 8개월 이내에 사망률이 크게 증가했다고 보고했다. van Dijk 등16)이 보고한 연구에서 60세 이상 치골가지 단독 골절 환자의 1년, 5년 및 10년 사망률은 각각 24.7%, 64.4% 및 93.8%로 확인된다. 사망의 원인은 30% 이상에서 심혈관 질환으로 인한 결과였으며, 대조군에 비해 위험이 25배 높았다. 이러한 연구의 결과는 골반 취약 골절의 중요성과 질병률 및 사망률에 대한 동반질환의 영향을 강조한다.16)

골다공증성 골반에서는 골손실이 균일하게 발생하지는 않지만 일정한 패턴으로 발생한다. Wagner 등17)은 S1에서 S2로 그리고 S2에서 S3으로 연결되는 천골체와 신경공 측면 천골날개(sacral ala) 부위 모두에서 일반적으로 과도한 골손실이 관찰된다고 보고했다. 그로 인해 골반 취약 골절의 가장 흔한 골절 양상은 H형이고, 그 다음으로 편측성 수직골절, 그 다음이 양측성 수직골절이다. 이러한 부상에서 수직 구성요소는 측면 천골날개를 따라 발생하게 되며 신경공을 보존한다.18)

점진적인 골조직 붕괴와 꾸준한 안정성이 소실되는 저에너지 골반 취약 골절의 병력은 일반적으로 저에너지 낙상으로 인해 발생하고, 보존적 치료를 요하는 경우가 많다. 하지만 시간이 지남에 따라 반복적인 낙상이나 혹은 체중부하로 인해 전방 또는 후방 골반에서 새로운 골절이 발생하여 점진적인 불안정성이 진행될 가능성이 높다. 골절편의 지속적인 움직임은 골다공증성 뼈 주변 인대 복합체의 경직성 증가와 불안정한 뼈 구조의 조합으로 인해 발생된다. 이 독특한 병리적 상태가 지속되고, 뼈 흡수가 촉진되면서 천장관절 또는 치골 결합이 완전히 파괴되고 결국 골반붕괴가 발생한다.7)

Rommens와 Hofmann8)은 65세 이상의 환자 245명을 기반으로 한 골반 및 천골 취약 골절에 대한 포괄적인 분류체계를 제시했다. 이 분류체계는 전후방(anteroposterior), 입구(inlet) 및 출구(outlet) 방사선 사진과 골반의 컴퓨터 단층촬영을 기반으로 한다.6) 크게 네 가지 범주로 분류되며 골반환의 안정성과 골절이 발생한 위치를 기준으로 한다(Fig. 1).

Fig. 1
Classification of fragility fractures of the pelvis (FFP). FFP Type I – anterior injury only. Type Ia: isolated unilateral anterior disruption. Type Ib: isolated bilateral anterior disruption. FFP Type II – non-displaced posterior injury. Type IIa: isolated, non-displaced sacral fracture without the involvement of the anterior pelvic ring. Type IIb: non-displaced sacral crush with anterior disruption. Type IIc: non-displaced sacral, iliosacral, or ilium fracture with anterior disruption. FFP Type III – displaced unilateral posterior injury. Type IIIa: displaced unilateral iliac fracture. Type IIIb: displaced unilateral iliosacral disruption. Type IIIc: displaced unilateral displaced sacral fracture. FFP Type IV – displaced bilateral posterior injury. Type IVa: bilateral iliac fracture or bilateral iliosacral disruption. Type IVb: bilateral sacral fracture, spinopelvic dissociation. Type IVc: a combination of different dorsal instabilities.8)

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유형I 골절은 전방 골반에서 약간의 불안정성을 나타내며 골절의 17.5%를 차지한다. 유형 Ia는 편측 치골가지 골절과, 유형Ib의 양측 치골가지 골절을 포함한다. 골반 및 천골 취약 골절 사례의 80% 이상에서 후방 골반환이 동반되어 있어 적절한 골절 분류를 위해서는 컴퓨터 단층촬영을 사용한 평가가 중요하다. 후방 골반의 잠복 골절을 감지하려면 자기공명영상이 필요한 경우도 있다.6) 자기공명영상은 골절선 주변의 골수 이상 반응에 매우 민감하며, 특히 골다공증 환자에 있어서 후방 골반의 비전위 골절 같은 잠복골절 감별에 유용하다.19,20,21)

중등도 불안정성으로 분류되는 골반 취약 골절 유형II 골절은 비전위된 후방 골반환 손상이 특징이며 골반 취약 골절의 50%를 차지한다. 유형IIa 골절은 전방 골반환 골절이 없는 후방 골반의 비전위 골절이고, 유형IIb 골절은 전방 골반환 골절이 있는 후방 골반의 비전위 골절이다. 유형 IIc는 전방 골반환 골절과 전위되지 않은 천골, 천장관절(sacroiliac joint) 또는 장골(iliac) 골절을 포함한다. 특히 중요한 것은 골반 취약 골절의 특성은 고에너지 골반환 골절과 다르게 발생하며, 골반환에서 항상 두 곳에서 붕괴되는 것은 아니라는 점이다.

이러한 손상의 10%를 차지하는 골반 취약 골절 유형III 골절은 전방 골반환 골절과 관련된 후방 골반 전위성 골절이 있는 경우이다. 약간의 전위에도 불구하고 유형III 골절은 높은 수준의 불안정성과 연관된다. 유형IIIa는 장골을 통해 발생하는 골절, 유형 IIIb는 천장관절을 통해 발생하는 골절, 유형IIIc는 천골을 통해 발생하는 골절로, 모두 전방 골반환 골절과 동반되어 발생한 경우이다. 전방 골반환 골절이 없는 후방 골반의 비전위 골절은 보고되었지만(유형 IIa), 전방 골반 골절이 없는 후방 골반 전위 골절은 문헌에서 거의 보고되지 않았으며 극히 드물다.22,23)

가장 높은 수준의 불안정성은 손상의 20%를 차지하는 골반 취약 골절 유형IV 골절과 관련이 있다. 유형IV 골절은 전방 골반환 골절과는 상관없이 발생하는, 양측 전위된 후방 골반환 골절로 설명된다. 유형IVa는 양측 장골 골절이고, 유형IVb는 H형 천골 골절이며, 유형IVc는 유형IVa 또는 유형IVb로 설명되지 않는 손상들의 조합으로 설명된다.

골반 취약 골절의 모든 경우에서 안정적인 골절 패턴이 더 불안정한 유형으로 진행될 수 있다.24) Rommens와 Hofmann22)이 제안한 분류체계의 신뢰성을 평가해보면, 전반적으로 신뢰할 수 있을것으로 Krappinger 등12)에 의해 확인되었으나 완전 비전위 또는 전위 천골 골절을 포함하는 분류에 대해서는 상대적으로 낮은 신뢰도로 보고되었으며 이 문제를 해결하기 위한 향후 연구가 필요할 것이다.25)

골다공증성 골반환 손상의 영숫자 분류체계(an alphanumeric classification, ANC)는 부상 위치 파악 및 형태학을 기반으로 한다. 널리 사용되는 영숫자 AO/OTA 골절 분류체계와 유사하여 정형외과의에게 친숙하게 적용될 수 있다. 이 분류 시스템은 부상유형(A, P 및 AP), 그룹(1-3) 및 하위그룹(1-3)으로 구분된다. 불안정성의 정도는 그룹 A에서 그룹 AP로, (하위)그룹1에서 (하위)그룹3으로 분류한다(Fig. 2). 이 분류를 사용함으로써 전반적인 관찰자 내 신뢰도가 상당함을 보여줬고, 관찰자 간 신뢰도에서도 보통 수준에서 상당한 수준의 평가를 받았다.26) ANC는 특히 포괄성, 단순성, 신뢰성 및 부상 심각도의 측면에서 현재 사용되는 골반 취약 골절 분류의 중요한 단점을 극복할 수가 있다.

Fig. 2
Flowchart diagram of the ANC (an alphanumeric classification): types (A/P/AP), groups (1/2/3), and subgroups (1/2/3; single-digit number to specify the unilateral and double-digit number to specify bilateral posterior pelvic ring injury patterns). Adapted from the article of Krappinger et al.26) (Arch Orthop Trauma Surg, 141: 861-869, 2021) under the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license.

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포괄성은 가능한 모든 골절 패턴을 이 분류 시스템에 포함시킬 수 있다는 것을 의미한다. 기존 골반 취약 골절 분류에서는 11개의 하위 범주에서 대부분의 골절 형태를 다루고 있지만, 경우에 따라 명확하게 분류할 수 없는 사례가 존재하게 된다. 예시로 전방 골반 골절이 없는 양측 불완전 천골 골절을 들 수가 있다. 왜냐하면 기존 분류 유형IIa에는 고립된 편측 비전위 천골 골절만 포함되기 때문이다. 이와 유사하게 전방 골반환 골절이 없는 비전위 장골 골절은 기존 분류체계에 포함이 되지 않는다. 특히 가로 천골 골절을 전혀 고려하지 못한다. 이에 비해 ANC는 기존 분류에 따라 분류할 수 없는 것들을 포함하여 골절 유형, 그룹 및 하위그룹의 계층 시스템에 모든 골반환 골절 유형 및 조합을 다룬다.26) 단순성은 분류체계는 단순하지만 포괄적이고 하위 범주들을 잘 수용할 수 있어야 하며, 그럼에도 지나치게 단순화하지 않고 선택성은 높아야 한다. ANC는 31개의 범주로 구성되어 11개의 범주를 포함하는 기존의 분류보다 훨씬 더 높은 선택성을 제공한다. 그럼에도 불구하고 ANC의 단순성은 유형, 그룹 및 하위그룹의 엄격한 계층체계에 의해 보장된다. 신뢰성은 최근 연구에서 골반 취약 골절 분류의 신뢰성을 평가했으며 전반적으로 보통 수준에서 상당한 수준의 관찰자 간 신뢰도와 관찰자 내 신뢰도를 보고했다.12) 하지만 골절 유형(IIc, IIIc 및 IVb)의 평가에서는 관찰자 간 및 관찰자 내 신뢰도가 현저히 낮았다(가중되지 않은 κ범위로 각각 0.10-0.52 및 0.28-0.66, 선형 가중치 κ로 각각 0.17-0.64 및 0.35-0.76).12) 이는 부분적으로 Rommens와 Hofmann8)이 전위에 대하여 해부학적 랜드마크의 변형 및 골절 파편 사이의 확장 및 간격 형성이라고 정의하였는데, 이러한 정의가 모호하기 때문일 수 있다. 골반 취약 골절 주요 분류의 경우 관찰자 내 신뢰도는 보통(0.60, 신뢰구간 0.53-0.65) 수준이었고 관찰자 간 신뢰도는 상당(0.61, 신뢰구간 0.54-0.66)한 수준이다. 이에 반해 ANC는 취약 골절 분류의 범주보다 거의 3배의 유형들을 구분하지만 전반적으로 유사한 관찰자 내 및 관찰자 간 신뢰도를 보였다. 부상심각도는 골반 취약 골절 분류의 불안정성의 정도에 따라 개발되었다. 하지만 부상 심각성과 관련하여 주요 단점은 불안정성의 정도가 다른 골반환 손상을 동일한 유형으로 포함시켰다는 것이다. 예를 들어 유형IIb 및 유형IIc 부상에는 전방 및 후방 골반환의 단일 또는 양측 병발이 있는 골절이 포함된다. ANC 또한 불안정성 정도를 기준으로 하지만, 불완전한 천골 골절과 완전한 천골 골절, 편측과 양측 병발 사이, 그리고 천골과 천골외 후방 골반환 손상 사이를 가능한 모든 조합에서 명확하게 구별해낸다.

정형외과 전문의, 노인의학 전문의, 내과 전문의, 통증 관리 전문가, 재활 및 물리치료사로 구성된 다학제 팀이 골반 취약 골절 환자를 치료하면 최상의 회복 기회가 보장되고 결과적으로 입원기간이 단축되고 사망률이 낮아진다.27) 동반질환의 잠재된 부정적인 영향을 줄이는 방법으로 조기보행을 회복하는 것이 무엇보다 중요하다. van Dijk 등16)이 보고한 연구에 따르면 골반 취약 골절 환자의 장기간의 침상 안정 치료 기간(중앙값 10일)이 20.2%의 확률로 합병증을 일으켰다.

Rommens 등28)이 제안한 치료 알고리즘은 비수술에서 수술에 이르기까지 안정성을 유지하는 데 중점을 둔다. 골반 취약 골절 유형I 및 유형 II에 대해 통증조절 및 조기 보행을 포함한 보존적 관리를 먼저 시도해야 한다. 보존적 관리가 실패한 경우 경피적 고정이 도움이 될 수 있다. 수술적 고정의 초점은 최소 침습적 골반 안정화에 있어야 하며 해부학적 정복은 상대적으로 덜 중요하다. Osterhoff 등29)은 3-5일 이내에 움직일 수 없는 환자의 조기고정술이 1년 내 더 높은 합병증 발생률과 사망률을 나타내지만, 2년 후에는 더 나은 장기 생존을 초래한다고 보고하여 환자의 기대수명이 중요한 고려사항일 수 있음을 시사했다. 경피적 고정은 최소 전위 골반 취약 골절 유형III 골절에 선호된다. 골반 취약 골절 유형IV 골절은 동일한 방식으로 안정화되어야 하지만 골반환의 양측 고정이 필요하다.

골반 취약 골절의 치료를 위한 수많은 전략이 제안되었지만 골반 취약 골절에 대한 다양한 고정 기술의 결과를 비교하는 양질의 증거가 부족하다.23) Wilson 등23)의 최근 체계적인 검토에서 766명의 환자를 포함한 17건의 연구가 분석되었으며, 이 중 463명의 환자가 수술을 받았다. 단 1건의 무작위 대조시험(randomized controlled trials)과 비수술 비교군을 대상으로 한 3건의 후향적 연구가 확인되었지만 이 모든 연구는 상당한 편견으로 인한 간섭이 있었다. 그럼에도 불구하고 저자들은 후방 골반환의 경피적 안정화와 함께 통증과 조기 보행능력의 상당한 개선을 보고했다. Wilson 등23)은 또한 침상 안정 치료와 관련된 질병을 피하기 위해 보존적 관리가 실패한 48시간 후에 수술 안정화를 고려해야 한다고 언급했다. 그러나 확실한 결론과 권장사항이 제공되기 전에 보다 정확한 비교 연구가 수행되어야 한다.

2. 수술적 치료

1) 후방 안정화 수술(posterior stabilization procedures)

(1) 천장골 나사 골유합술(iliosacral screw osteosynthesis)

천장골 나사 골유합술은 고에너지 골반 외상에서 천장골 관절 탈구 및 천골 골절의 치료에 가장 일반적으로 사용되는 기술이다(Fig. 3A). 그러나 골반 취약 골절의 치료에도 사용된다.25,35) 최소 침습 방법인 경피적 천장골 나사 고정은 후방 장골의 외부 피질에서 S1 또는 S2의 몸체 방향으로 삽입된 6.5-8 mm의 유관 나사를 사용하여 수행된다. 천장골 나사는 천장골 탈구의 경우 천장 관절에 수직이고 천골날개 골절의 경우 골절라인에 수직인 방향을 갖는다.35) 2004년에 보고된 연구에서 van Zwienen 등36)은 S1-S1 또는 S1-S2 구성에서 2개의 IS 나사를 삽입하는 것이 1개의 천장골 나사를 사용하는 것과 비교했을 때 추가적인 후방 안정성을 제공한다는 것을 보여주었다. Wagner 등17)은 천골체에서 가장 높은 골밀도가 관찰되었으므로 천장골 나사는 천골의 중앙선을 통과해야 함을 보여주었다. 나사 풀림을 방지하기 위해 반대쪽 천골날개에 도달하는 긴 나사를 사용해야 한다.37)

Fig. 3
Posterior stabilization procedures. (A) Iliosacral screw osteosynthesis. (B) Sacroplasty. (C) Transsacral bar osteosynthesis. (D) Transiliac bridging osteosynthesis. (E) Transiliac internal fixation. (F) Lumbopelvic fixation.

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(2) 천골 성형술(sacroplasty)

천골 성형술은 골절 부위에서 미세 움직임을 감소시킴으로 천골 취약 골절을 보강시키기 위해 천골 소주골에 폴리메틸 메타크릴레이트(PMMA) 시멘트를 경피적으로 주입하는 것을 말한다(Fig. 3B).38) 골다공증으로 인한 천골 부전골절의 치료를 위해 천골 성형술을 받은 664명의 환자를 대상으로 한 Chandra 등39)의 메타 분석에서, 저자들은 천골 성형술이 최대 12개월까지의 통증에 대한 시각적 아날로그 척도 점수에서 통계적으로 유의한 개선과 함께 골다공증성 천골 골절 환자의 통증 완화에 안전하고 효과적이라고 결론내렸다.39)

(3) 경천골 막대 골유합술(transsacral bar osteosynthesis)

경천골 막대 골유합술은 편쪽 또는 양쪽 천골날개 골절의 치료에 사용된다(Fig. 3C). 6 mm 막대를 후방장골과 천장관절을 통해 삽입하고 S1 척추체의 중앙을 통해 반대쪽 후방장골로 이동시킨다.40) 골절 부위의 압박은 후방장골에 대해 막대 양쪽 끝의 와셔(washer)와 너트(nut)를 조임으로써 가능해진다. 골절의 형태 및 경천골 통로 면적의 컴퓨터 단층촬영을 통한 수술 전 분석은 개인마다 천골의 해부학적 차이가 크기때문에 중요하게 여겨진다.40) 골반 취약 골절의 치료를 위해 사용된 경천골 막대 골유합술을 분석한 몇 가지 연구가 보고되어 있고, 이 모든 연구에서 환자에게 유리한 결과가 나왔음이 입증되었다.41,42,43,44)

(4) 장골간 가교 골유합술(transiliac bridging osteosynthesis)

천골의 뒤쪽에서 왼쪽과 오른쪽 후방장골을 연결하는 장골간 가교 골유합술은 편측 또는 양측 천골 부전골절의 치료에 사용된다(Fig. 3D).45) 금속판은 천골을 가로질러 장력밴드의 구조로서 기능을 한다. 두 개의 수직 절개가 후상방 엉덩뼈가시(posterior superior iliac spine, PSIS)에 만들어지고 판은 후방 장골의 해부학적 구조에 따라 윤곽이 잡힌다. 반대측 척추 쪽으로 근막하 터널이 생성되고 판이 근막하 터널을 통해 삽입된다. 판은 각 장골 날개에서 피질 나사로 고정된다. 후방 골반환에서 더 강한 고정력은 각도가 없는 판과 비교해 각이 있는 판을 사용함으로써 가능해진다.46,47) 판이 천골 뒤쪽으로 터널링되어 있기 때문에 의인성 신경혈관 합병증 발병의 위험성은 낮다. 그러나 낮은 환원 전위와, 판의 윤곽을 형성하는 데 어려움이 있다고 보고된다.47)

(5) 장골간 내고정술(transiliac internal fixation)

장골간 내고정술은 천골의 구멍을 통한 중앙, 날개 영역에 위치한 단독 골다공증 천골 골절에 대한 대체 치료법이다(Fig. 3E).48) 척추경 나사(최대 길이 120 mm)는 PSIS에서 1-2 cm의 후방 장골에서 꼬리(craniocaudal) 방향으로 삽입되거나 PSIS에서 전하방 엉덩뼈가시(anterior inferior iliac spine, AIIS) 전후방 방향으로 삽입되고 가로 막대로 연결된다.48) 고에너지 골반 외상 치료에서 이 기술의 안정성이 보고되었다. 그러나 취약 골절 치료에 관한 연구는 거의 보고되지 않았다.49)

(6) 요추골반 고정술(lumbopelvic fixation)

요추골반 고정술은 요추를 후방장골에 연결하여 U형 또는 H형의 천골 골절(유형IVb)과 같은 전위되고 불안정한 부상의 치료에 사용된다(Fig. 3F). 6 mm 척추경 나사는 L4-L5에 삽입되고 또 다른 6 mm 척추경 나사는 척추경 나사를 연결하는 세로 막대로 AIIS 방향으로 PSIS에 삽입된다.50) 왼쪽 및 오른쪽 세로 막대는 가로 연결 막대를 사용하여 연결된다. 수술은 연결 막대를 피하터널을 사용하여 경피적으로 수행할 수 있다. 그러나 매우 불안정한 골절에는 관혈적 정복술이 필요할 수 있다. 요추골반 고정과 천장골 나사의 조합은 고에너지 골반 외상에서 일반적으로 관찰되는 다중 평면 불안정성을 다루기 위해 사용한다.50) 하지만 골반 취약 골절 치료에 이 기술의 사용을 평가하는 문헌은 많이 없다.51,52)

2) 전방 안정화 수술(anterior stabilization procedures)

후방 골반환 골절은 일반적으로 전방 골반환 골절을 동반한다. 전방 골절의 불안정성과 후방 고정의 긴장은 전방 골절의 동시 고정 없이 후방 고리 골절의 고정으로 인해 발생할 수 있다.

(1) 외고정술(external fixation)

외고정술은 고에너지 골반환 골절의 일시적인 안정화를 위해 사용된다(Fig. 4A). 그런데 골반 취약 골절 치료에 사용될 때 더 높은 합병증 비율을 초래하는 것으로 보고되었다.28,53) 골반 취약 골절에 사용하면 젊은 성인의 골반환 골절에 비해 고정 시간이 길어 감염 위험이 높아진다. 전반적인 운동 범위가 제한되고 골반 취약 골절의 골다공증성 뼈는 핀이 느슨해질 위험을 증가시킨다. 결과적으로 골반 취약 골절의 치료를 위한 외부 고정은 권장되지 않는다.

Fig. 4
Anterior stabilization procedures. (A) External fixation. (B) Internal fixation. (C) Retrograde transpubic screw. (D) Plate osteosynthesis.

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(2) 내고정술(internal fixation)

내고정술을 위한 지시사항에는 불안정한 편측 또는 양측 치골가지 골절과 후방 골반 골절이 분리되어 생긴 경우나 복합적으로 발생한 경우가 있다. 양쪽 나사는 양쪽 나사 머리에 연결된 곡선 막대를 사용하여 AIIS에서 PSIS로 삽입되고 전방 골반 위에 피하로 삽입된다(Fig. 4B).54) 대퇴골 신경마비 및 외측 대퇴 피부신경 손상을 포함한 합병증이 보고되어 있다.55,56,57)

(3) 역행성 경치골 나사(retrograde transpubic screw)

위쪽 치골가지 골절 또는 전방 기둥 비구 골절(anterior column acetabular fractures)은 역행성 치골 나사 고정의 적응증이다.58) 전방 기둥의 통로는 비구 내측 및 위쪽을 통과하고 치골 결절 근처의 전피질에서 비구 위 장골의 외부 피질로 이어진다(Fig. 4C).58) 단단한 나사 또는 유관 나사를 골절의 안정화를 위해 통로에 경피적으로 배치할 수 있다.28,58,59) Lodde 등60)이 수행한 인공 골반의 생체역학적 분석은 역행성 치골 나사 고정이 위쪽 치골가지 골절의 치료에 적절하고 최소 침습적 기술임을 발견했다.

(4) 금속판 골유합술(plate osteosynthesis)

골반뼈에 대한 가장 강력한 기계적 고정을 제공하는 금속판 골유합술은 치골 결합부의 순수한 인대 파열 또는 교합부골절(parasymphyseal fractures)에 가장 적합하다(Fig. 4D).54) 이 기술은 Pfannenstiel 접근법 또는 수직 중앙선 전근법, 혹은 modified Stoppa 접근법을 통하여 이루어진다. 좋은 결과를 얻기 위해 작은 조각 곡면 판이 가능한 가장 긴 나사 궤적과 함께 사용된다.7,54)