주상골은 손목 부위에서 원위 요골 다음으로 골절이 흔하게 발생하는 뼈이다.1) 손목을 강하게 신전할 때 충격이 전달되기 쉬운 해부학적 형태와 위치를 갖기 때문이다. 주상골 골절은 흔하게 발생함에도 불구하고 초기에 진단을 놓치는 경우가 많다. 복잡한 모양 탓에 단순 방사선 영상을 다양한 각도로 면밀하게 관찰하지 않으면 골절을 놓칠 수 있다. 또한 주상골은 해부학적으로 혈액 공급이 충분하지 않아서 골절을 적절하게 치료하지 않으면 불유합이 발생할 가능성이 높다.2) 불유합은 심각한 합병증을 일으킬 수 있으므로 조기 진단과 치료가 매우 중요하다. 따라서 본 종설에서는 주상골 골절을 적극적으로 치료해야 하는 이유를 주상골의 해부학적 특징과 골절의 자연적 경과를 통해 알아보고, 급성 골절과 불유합의 진단 및 치료에 대해서 살펴보고자 한다.

대부분의 골절은 손상 부위가 구조적으로 안정되고 혈류 공급이 충분할 때 유합이 잘 이뤄진다. 그러나 주상골은 이 두 가지 측면에서 모두 취약할 수 있다. 우선, 구조적으로 주상골은 주위의 수근골 및 요골과 5개의 관절을 이루고 있고 손목 관절의 움직임 시 관절면을 통해 불규칙적인 외력을 전달받는다. 외력은 골절편의 전위를 유발할 수 있다. 주상골의 모양은 ‘ㄱ’형으로 종적인 힘(axial force)이 가해질 때 굴곡 변형이 되려는 경향이 크다.3) 이러한 구조적 특징들로 인해 적절한 고정과 보호가 없으면 골절 부위의 안정성을 유지하기 어렵다.

주상골의 혈류 공급 또한 매우 특징적이어서 골유합의 취약점이 될 수 있다. 주상골은 표면적의 70% 이상이 연골로 덮여 있기 때문에 혈관이 뼈 안으로 들어올 수 있는 공간이 제한되어 있다.3) Gelberman과 Menon2)이 1980년에 발표한 주상골의 혈류 공급에 대한 연구에 따르면, 요골 동맥으로부터 분지된 혈관이 역행적으로 주행하여 주상골 배부능(dorsal ridge)을 통해 뼈 안으로 들어와 근위부 70%-80%의 혈류 공급을 담당한다. 이 혈관이 골절 때문에 손상되면 근위극(proximal pole) 부위의 불유합 및 무혈성 괴사가 잘 발생한다. 반면에 원위부는 원위 결절(distal tuberosity)의 수장 측에서 혈관이 안으로 들어와 원위부 20%-30%의 혈류 공급을 담당한다.2) 미세 컴퓨터 단층촬영(micro-computed tomography [CT])을 이용한 최근의 주상골 혈관 연구에 따르면 주상골 허리(waist) 부위의 배부능에서 2개 이상의 체간 동맥(trunk artery)이 뼈 안으로 들어와 혈류 공급을 한다. Gelberman과 Menon2)의 연구와는 달리 배부능의 체간 동맥에서 연결된 골내 미세 혈관들이 허리 부위 및 근위부뿐만 아니라 원위부에도 주된 혈류 공급을 한다. 또한 가장 근위부체간 동맥의 평균적인 위치가 근위부의 42%에 위치하여 근위부 40% 내에 골절이 생길 경우 심각한 혈류 장해가 발생할 수 있다.4)

주상골 골절이 임상적으로 주목받는 이유는 초기 진단과 치료를 놓치게 되면 불유합이 흔하게 발생하기 때문이다. 그러나 역설적으로 증상이 그리 심하지 않아 모른 채로 지내다가 급성기가 훨씬 지난 후에 불유합으로 진단되는 경우도 많다. 실제 치료 받지 않은 주상골 불유합 환자의 자연 경과를 조사한 연구에서는 대부분의 환자가 보통(fair) 또는 좋음(good) 등급 이상의 임상 결과를 보였고 추가적인 수술 치료를 원하지 않았다.5) 그러나 환자의 대부분이 손목 관절운동 범위와 파지력(grip strength)이 줄었고 영상 검사상으로 퇴행성 관절염이 발생하였다.5) 조기에 진단과 치료를 받지 않은 주상골 골절은 약 12%에서 불유합으로 진행한다.6) 불유합은 연쇄적으로 수근 붕괴(scaphoid non-union induced carpal collapse, SNAC)를 초래할 수 있다.7) 불유합의 초기에는 증상이 미약할 수 있으나 종국에는 예상치 못한 심각한 관절염을 유발할 수 있으므로 손상된 주상골을 해부학적으로 복원하는 것이 중요하다.

주상골 골절 이후에 발생하는 근위극의 무혈성 괴사도 중요한 이슈 중의 하나이다. 해부학적으로 근위부 혈류 공급은 골내 혈관망을 통해서만 이루어지므로 골절로 인해 근위부의 혈류 공급이 차단될 수 있다. 따라서 많은 연구들에서 근위극의 혈류 상태(vascularity)는 주상골 불유합의 치료 성공과 연관된 인자로 언급되었다.8,9,10) 그러나 최근 Rancy 등11)은 수술 전 주상골 근위부의 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사 소견과 수술 중 점상 출혈(punctate bleeding) 여부, 수술 후 조직학적 검사의 불일치성을 지적하며 근위부의 혈류상태와 불유합 수술의 성공 여부는 연관성이 적다고 하였다.

주상골 불유합으로 발생하는 굴곡변형(humpback deformity)은 수근 불안정성(carpal instability)을 유발할 수 있다. 이론적으로 굴곡변형은 삼각골의 신전 모멘텀(momentum)과 균형을 이루고 있던 주상골의 굴곡 모멘텀을 약화시켜 근위 수근열의 신전을 유발한다. 이로 인해 배측 수근골간 분절 불안정성(dorsal intercalated segmental instability, DISI)이 발생한다(Fig. 1).12,13) 따라서 주상골 불유합 치료 시에 골이식을 통해 주상골의 굴곡 및 단축 변형을 교정해야만 DISI를 회복시킬 수 있다.14)

Fig. 1
DISI (dorsal intercalated segment instability) caused by the humpback deformity of the scaphoid nonunion (C: capitate, L: lunate, S: scaphoid).

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주상골 골절의 분류로는 해부학적 위치에 따라 구분하는 Russe 분류,15) Mayo 분류와 골절의 안정성을 기준으로 하는 Herbert 분류16)가 가장 널리 쓰인다. 이 중 Herbert 분류는 보존적 치료와 수술적 치료를 결정하는 데에 중요한 참고가 될 수 있다(Table 1). 결절(tubercle) 골절과 허리부의 불완전 골절은 안정형 골절인 A형에 해당하므로 보존적 치료가 가능하나, B형, C형, D형은 불안정형 골절 또는 지연유합, 불유합 골절이기 때문에 수술적 치료가 필요하다.

Table 1
Herbert and Fisher Classification of Scaphoid Fractures

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영상 검사를 시행하기 이전에는 환자의 병력과 손상기전, 이학적 검사로 주상골 골절 여부를 의심하는 것이 중요하다. 주로 젊은 나이(15-40세)의 환자가 손목이 과신전 및 요측 편위(radial deviation)되는 손상을 입은 경우 잘 발생할 수 있다. 이학적 검사로는 수장측의 주상골 결절부와 anatomical snuff box의 압통을 확인한다. 손목 관절운동 범위가 감소할 수 있고, 엄지의 움직임 또는 손목의 요측 편위 시에 통증을 호소할 수 있다. 그러나 앞서 언급하였듯이 주상골 골절의 증상 자체가 미미한 경우가 많아 이학적 검사의 특이도(specificity, true-negative rate)는 74%-80% 정도 수준이다.17,18) 주상골 손상이 의심된다면 단순 영상 검사로서 손목의 전후면 및 양측 사면 검사와 함께 손목을 척측으로 기울여 촬영하는 주상골면(scaphoid view)도 확인해야 한다. 그러나 단순 영상 검사도 최대 25%까지 위음성(false-negative)을 보일 수 있으므로19) CT나 MRI 검사와 같은 추가 검사가 필요하다. MRI는 민감도와 특이도가 거의 100%에 가까울 정도로 정확한 진단이 가능하며 인대와 같은 다른 구조물의 손상 여부와 주상골의 혈류 상태를 파악할 수 있다.19) CT는 3차원 복원이 쉽기 때문에 변형이 심한 급성 골절 및 불유합의 수술 전 계획을 세우는 데 유용하며 수술 후 추적 관찰 중에 골유합 여부를 확인하는 데에도 쓰인다. 이 외에 골주사 검사(bone scan)20)와 초음파 검사21)도 진단을 위해 쓰일 수 있다.

주상골 골절에 대한 치료는 크게 급성기 골절의 치료와 그 이후의 치료로 구분할 수 있다. 보통 수상 후 4주 이전에 치료가 이루어지면 3% 정도의 불유합이 발생하고, 그 이후에 치료하게 되면 최대 40%의 빈도로 불유합이 발생할 수 있다.22) 골절의 형태와 불안정성 등 여러 요인을 고려하여 수술 방법을 선택해야 하겠지만, 치료의 시기만을 고려했을 때는 4주 이후에 발견된 골절에 대해서는 지연 유합과 불유합의 가능성을 염두에 두고 골이식이 필요할 수 있다. 영상 검사상으로 완전한 불유합이 확인된 경우는 반드시 골이식이 필요하며 변형된 주상골의 모양을 복원하는 노력도 기울여야 한다.

주상골 불유합은 초기 증상이 미미할지 몰라도 종국에는 관절염과 SNAC를 초래한다. 따라서 적극적인 치료가 필요하며, 치료의 목표는 골절의 유합과 해부학적 형태의 복원이다. 불유합에 대한 보존적 치료는 골절의 유합보다는 증상 완화에 초점을 둔다. 따라서 궁극적인 치료는 수술이며 골이식이 항상 필요하다. 골이식은 종류에 따라 비혈관화 골이식(non-vascularized bone graft)과 혈관화 골이식(vascularized bone graft)으로 구분할 수 있다.

1. 비혈관화 골이식

비혈관화 골이식은 가장 흔하게 쓰이는 방법이며 주로 자가 장골(autogenous iliac bone)이나 자가 원위 요골을 사용한다. Matti-Russe 술식15)과 Fernandez 술식36)이 가장 고전적인 방법으로 이것을 변형한 다양한 술식들이 쓰인다. Matti-Russe 술식은 수장측 접근으로 불유합 부위를 노출한 뒤 소파술을 시행하여 근위 및 원위 골편 안에 공간을 만들고 이곳에 막대 형태의 피질-해면골을 이식하는 방법이다. Fernandez 술식은 소파술 후 쐐기 형태의 피질-해면골을 이식하여 주상골의 굴곡 변형을 교정하는 방법이다. 불유합 부위의 골경화(sclerosis)와 낭종(bone cystic)은 소파술로 제거한다. 소파술은 점상 출혈이 확인될 때까지 충분히 시행하는 것이 좋다. 골이식 후에는 유관 나사나 K-강선으로 고정한다(Fig. 2). 유관 나사로 좀 더 견고한 고정을 할 수 있으나 근위골편이 작아서 충분히 관통하지 못하는 경우는 K-강선으로 고정한다.37) 주상골 허리 부위보다 원위부의 불유합은 대부분 이와 같은 비혈관화 골이식으로 좋은 결과를 얻을 수 있다.9) 그러나 무혈성 괴사가 동반될 수 있는 근위극 불유합의 경우는 치료가 어려울 수 있다.

Fig. 2
(A) A 15-year-old male had a scaphoid nonunion in his right wrist, computed tomography showed a severe humpback deformity of the scaphoid. (B) During the operation, the scaphoid waist showed pseudarthrosis. After sufficient curettage, a wedge strut bone graft was placed in the area of pseudarthrosis. (C) A cannulated screw was used for fixation. (D) Lateral radiographs of the right wrist showed a slight recovery of the DISI deformity after surgery.

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2. 혈관화 골이식

근위극 무혈성 괴사에 대한 우려로 여러 가지 혈관화 골이식술이 보고되었다. 그 중 대표적인 술식은 Zaidemberg 등이 처음 보고한 1,2-intercompartmental supraretinacular artery (ICSRA) 혈관경 골이식38)과 원위 대퇴골 내과 유리 혈관화 골이식(free medial femoral condyle vascularized bone graft, free MFC-VBG)39) 등이 있다. 1,2-ICSRA 술식은 우선 손목의 후외측으로 접근하여 주상골 불유합 부위를 노출한 뒤 소파술을 시행한다. 이후 1, 2 신전 구획 사이를 지나가는 혈관을 찾아 주변 조직과 함께 박리하고 원위 요골과 연결된 부위에서 이식 골편을 혈관경과 함께 거상한다. 골편을 불유합 위치로 옮긴 후 K-강선이나 유경 나사로 고정한다(Fig. 3).40) Free MFC-VBG는 수장측으로 주상골에 접근하여 소파술을 시행한 후 대퇴 내과에서 descending genicular artery를 혈관경으로 하는 골편을 거상한다. 혈관을 끊기 전에 골편에 출혈이 잘 되는 것을 확인한다. 불유합 부위에 이식골을 넣을 때는 혈관경이 부착된 피질골이 수장측으로 향하게 놓아 혈관이 꼬이지 않게 한다. 혈관 문합은 요골 동맥에 end-to-side로 연결하고 정맥은 vena comitans나 cephalic vein과 end-to-end로 연결한다.41)

Fig. 3
(A) Computed tomography showed a large cystic lesion in the proximal pole and severe humpback deformity. (B) Considering the vascular impairment in the proximal pole, a 1,2-ICSRA (1,2 intercompartmental supraretinacular artery) pedicled vascularized bone graft was performed. (C) Bone union was achieved, but the deformity remained.

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