슬개골 골절은 전체 골절 발생의 1%에 해당하는 골절로, 간접 손상으로 인해 중앙 1/3 부위에 횡골절로 발생하는 경‍우가 많다.1,2,3,4,5) 슬개골 골절의 치료 시 관절면이 정확히 정복‍이 되지 않을 경우에는 외상성 관절염의 위험이 있고 장기간 고정 시에는 슬관절 구축이 발생할 수 있다.2,6,7,8) 이러한 이‍유로 슬개골 골절의 치료로 보존적 치료는 2-3 mm 이하의 최소 전위 골절에서 슬관절 신전 기능이 보존된 경우에 한‍해 제한적으로 시행되고 있으며,4,7,8,9,10,11,12) 2-3 mm 이상의 전위‍가 동반되거나 관절면의 불일치(incongruency)가 동반될 시‍에는 수술적 치료가 권고되고 있다.1,3,4,7,13) 수술적 치료의 목‍적은 관절면의 해부학적 정복과 견고한 내고정으로 슬관절 신전 기능을 회복시켜 조기 관절 운동이 가능하게 하는 데 있으며7,8,13,14,15) 다양한 수술적 치료 방법에 대한 연구들이 있‍다. 보존적 치료로는 슬관절 신전위에서 원통형 석고(cylinder cast)로 고정하거나 보조기(orthosis)를 사용할 수도 있는데 보통 4-6주간의 고정 기간이 필요하다.4,5,7,9,10,11,12) 비전위슬개골 골절의 보존적 치료로 1년 이상의 장기 추시에서는 대부분 좋은 결과가 보고되고 있지만5,7,13) 슬관절의 장기간의 고정은 슬관절 강직, 대퇴사두근 위축, 관절 유착 등을 유발할 수 있‍고7,8) 지연된 재활로 인해 초기 단기적 기능은 불만족스러울 수 있다.

일반적 슬개골 골절의 수술적 치료로는 긴장대 강선 고정‍술(tension band wiring)이 가장 흔히 사용되고 있는데14,16) 그‍중 최소 침습적 수술법으로 치료한 경우 수술 후 합병증의 발‍생이 적고 치료 결과가 우수하다는 연구가 많이 보고되고 있‍다.1,17,18,19,20) 이에 몇몇의 연구에서는 비전위 혹은 최소 전위 슬‍개골 골절에서 최소 침습적 수술 방법 후 조기 재활을 시행‍하였고 우수한 치료 결과를 보고하였다.17,18) 하지만 최소 전‍위된 슬개골 골절에 대해 보존적 치료와 최소 침습적 수술적 치료의 치료 결과에 대한 직접적인 비교 연구는 저자들이 알‍기에는 아직 발표된 적이 없다. 저자들은 최소 전위된 슬개골 골절에 대해 최소 침습적 수술법인 경피적 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술 시행 후 조기 재활을 시행한 군과 원통형 석고로 보존적 치료를 시행한 군에 대해 수술 후 초기 및 1년 뒤 결과를 후향적으로 비교 분석하여 경피적 유관나사를 통‍한 긴장대 강선 고정술의 유용성을 알아보고자 하였다. 저자‍들은 수술적 치료를 시행한 군이 초기 임상적 결과가 좋을 것‍이라 가설을 세웠다.

평균 골유합 시기는 A군이 7.6주(범위 6-12주), B군이 7.5‍주(범위 6-11주)로 유사하였다(p=0.808; Table 2). 주기적인 방사선 촬영에서 두 군 모두 전 예에서 골절 부위가 전위된 소견이나 불유합 소견은 없었고 금속물의 이완도 없었다. 슬‍관절 운동범위 평가에서 추시 8주와 12주에는 B군이 유의미‍하게 높은 결과를 보였고(각각 p<0.001, p=0.012), 추시 6개‍월, 1년에는 유사한 결과를 보였다(각각 p=0.410, p=0.820; Table 2). 슬관절 통증 평가에서는 추시 8주에는 B군이 유의‍미하게 낮은 통증 정도를 보였고(p<0.001) 12주 추시부터는 유의한 차이는 없었다(Table 2). 대퇴사두근의 위축 정도는 8‍주, 12주 추시에서 B군이 A군에 비해 위축 정도가 유의미하‍게 적었고(p<0.001) 추시 6개월 이후로는 유사한 결과를 보‍였다(Table 2).

Table 2
Comparison of Clinical Outcomes

• Download Table

Bostman knee score는 8주 추시 임상 평가에서 B군에서 관절 운동범위, 통증, 작업 능력, 근 위축, 보행 도움, 계단 오‍르기 항목에서 유의하게 좋은 결과를 보였고, 12주 추시에서‍도 B군에서 통증, 작업 능력 및 근 위축 항목에서 유의하게 좋은 결과를 보였으며, 6개월, 1년 추시에서는 전 항목에서 두 군 간 유의한 차이는 없었다(Table 3). 총 Bostman knee score의 비교에서 추시 8주와 12주까지는 B군에서 우월한 결‍과가 확인되었고(각각 p<0.001, p=0.005), 추시 6개월과 1년‍에는 유사한 결과를 보였다(각각 p=0.104, p=0.158; Table 3). 이러한 결과에 대한 사후 검정력 분석 결과, 추시 6개월‍과 1년에는 검정력이 다소 낮게 측정되어(각각 power=0.477, power=0.458; Table 3) 두 군의 장기적 결과가 유의미한 차‍이가 없었다는 평가 결과에 대한 검정이 높은 수준은 아니었‍으나, 추시 8주와 12주에는 높은 검정력으로 측정되어(각각 power=1.000, power=0.846; Table 3) 추시 8주와 12주까지 B군에서 유의한 차이를 보이는 우월한 결과를 보였다는 것에 대하여 높은 수준의 검정력을 보였다.

Table 3
Comparison of Each of the Variables of the Bostman Knee Score

• Download Table

합병증으로 A군에서 슬관절 구축이 1예에서 발생하였다. B군의 모든 예에서는 금속물 자극 증상으로 인한 조기 금속물 제거술을 시행한 경우는 없었고 금속물의 이완 또한 없었다.

본 연구는 최소 전위된 슬개골 골절에 대해 최소 침습적 수술법인 경피적 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술을 시‍행한 군과 원통형 석고고정을 시행한 군을 후향적으로 비교 분석하여, 추시 6개월 및 1년 장기 추시에서는 유사한 결과‍를 보였지만 12주 이내의 추시에서는 경피적 유관나사를 통‍한 긴장대 고정술을 시행한 군에서 보다 우수한 임상적 결과‍를 확인하였다.

일반적으로 슬개골 골절의 치료 선택은 슬개골 골절의 양‍상, 골편의 크기, 신전 기전의 안정성, 관절면의 조화 정도에 의해 결정된다.4,23) 슬개골 골절이 신전 기전의 손상이 동반되‍거나 관절면 층(step off)이 2-3 mm 이상인 경우 혹은 골편 간 1-4 mm 이상의 분리가 있을 경우에는 수술적 치료가 권‍장되며,4,5,7,13) 2-3 mm 이하의 최소 전위에서 신전 기능이 보‍존되었다면 대부분의 저자들은 보존적 치료를 시행하는 데 동의하고 있다.4,5,7,9,10,11,12) Connolly24)는 2 mm 이상의 관절 이개‍(diastasis) 혹은 1 mm 이상의 관절 부조화가 있는 골절을 보‍존적 치료 후, 2/3의 환자가 20년 장기 추시에서 대퇴사두근‍의 근력이 감소하였다고 보고하여 비수술적 치료로 결과가 만족스럽지 않다고 하였다.

슬개골 골절의 보존적 치료 결과에 대하여 Boström5)은 신‍전 기능이 보존되고 4 mm 이하의 전위, 3 mm 이하의 관절‍면 층이 동반된 경우에서 4주간의 고정으로 99%에서 우수‍한 결과를 보였다고 하였다. Al-Otaibi 등9)은 3 mm 이하의 관절면 층과 신전 기능이 보존된 최소 전위 또는 비전위 슬개‍골 골절을 보존적으로 치료하여 장기적으로 좋은 결과를 보‍고하였으며 예방적 수술은 필요 없다고 하였다.

그러나 아직까지 보존적 치료에는 확실히 정립된 프로토‍콜이 없는 상태로,4) 보통 슬관절 신전위에서 원통형 석고고‍정이나 족관절에서 서혜부까지 보조기를 사용하여 4-6주‍간의 고정 기간이 필요하다.4,5,7,9,10,11,12) 장기간의 슬관절 고정은 슬관절 강직, 대퇴사두근 위축, 관절 유착 등을 유발할 수 있어7,8) 최근 보존적 치료에서도 단기간의 고정과 조기 체중 부하를 권하기도 한다.9,13) 보존적 치료의 적응증에 부합하는 슬개골 골절을 보존적으로 치료 시행한 후의 합병증으로는 고정 실패 및 불유합,5,9) 굴곡 운동 제한,10) 대퇴사두근의 위‍축6) 등이 보고되고 있다. Braun 등10)은 1 mm 이하의 전위를 보이는 슬개골 골절을 보존적 치료 시행 후 10%에서 90도 이‍하의 굴곡 제한을 보고하였다. 이러한 합병증을 예방하기 위‍해서 안정된 고정술 후 조기 재활이 필요하다. 본 연구에서도 보존적 치료를 시행한 군 1예에서 슬관절 강직이 발생하였다. 이는 골다공증과 퇴행성 관절염이 동반된 고령의 여성 환자‍로 6주간의 원통형 석고붕대 고정 후 통증으로 인해 적극적 재활 프로그램에 불응하였고 이후 골유합은 얻었으나 슬관‍절 운동범위가 굴곡 구축 0도, 후속 굴곡 45도로 슬관절 강‍직이 지속되었다.

슬개골 골절의 수술적 치료는 긴장대 강선(tension band wire, TBW)을 이용한 수술 방법이 가장 흔히 사용되고 있‍다.14,16) AO group에서 추천하는 두 개의 종적 K-강선을 사‍용한 긴장대 강선 고정술의 단점으로는 슬개골 전방의 부분‍적 연부조직 자극이 발생할 수 있고14) 이러한 합병증은 일상‍생활로의 복귀가 지연되고 금속물 제거술을 위한 추가적인 수술이 필요할 수도 있다.

Berg25)는 골절선에 수직으로 평행한 유관나사를 사용한 변형 긴장대 강선 고정술(modified TBW)로 좋은 결과를 보‍고하면서 금속물 자극증상이 적고 충분한 고정력을 확보하‍여 골다공증이 있는 골절에서도 해부학적인 정복을 유지할 수 있다고 하였고, Melvin과 Mehta13)는 슬개골 횡골절의 치‍료는 유관나사를 이용한 8자형 긴장대 강선 고정술 후 조‍기 재활치료가 가장 합리적인 현재의 치료법이라고 하였다. Tian 등26)은 유관나사를 이용한 변형 긴장대 강선 고정술과 기존의 수직 K-강선을 이용한 긴장대 강선 고정술을 비교하‍여 유관나사를 이용한 경우에서 더 우월한 결과를 보고하였‍다. Carpenter 등23)은 생역학적 연구에서 유관나사를 이용한 긴장대 강선 고정술이 지연나사(lag screw)만 이용한 경우나 AO 술식을 이용한 변형된 긴장대 강선 고정술보다 높은 실‍패 부하(failure load)가 측정되어 우수한 결과를 보고하였다.

경피적 고정술은 수술 방법이 비교적 간단하고 골편의 혈‍류를 보존할 수 있으며 연부조직 손상이 적다는 장점이 있으‍나19) 골절 부위에 혈종이나 건 섬유의 방해로 인해 부정확한 정복의 가능성이 있어 지대파열이 없는 단순 골절이나 전위‍가 없는 골절에서 시행되고 있다.17,18)

경피적 고정 술식에는 환상 강선 고정술,27) 단순 긴장대 강‍선 고정술,17) 두 개의 수직 강선을 이용한 변형 긴장대 강선 고정술,28) 케이블-핀 시스템,15) 그리고 유관나사를 통한 긴장‍대 강선 고정술1) 등이 사용된다. 이들 술식은 견고한 고정으‍로 술 후 압박 붕대(compression bandage)17)나 경첩 관절 무‍릎 보조기(angle hinged knee brace)1)를 착용시켜 술 후 조기 관절 운동 및 재활을 허용하여 좋은 치료 결과를 보고하였‍다. 슬개골 골절에 대해 전통적인 수술법(open surgery)과 경‍피적 고정술을 비교한 연구에서도 경피적 고정술이 짧은 수‍술 시간과 적은 합병증이 동반되었고 통증 감소와 슬관절 운‍동범위 회복에 우수하여 기능적 점수에서도 좋은 결과를 보‍였다.15,19) Biyani 등17)은 26예의 비전위 또는 최소 전위된 슬개‍골 골절에 대해 경피적 단순 긴장대 강선 고정술을 시행하고 술 후 압박 붕대를 적용 후 대퇴사두근 근력 강화 운동을 바‍로 시행하였고, 술 후 5일에는 비체중부하 슬관절 굴곡 운동‍을 시작하였으며, 수술 후 2주에 체중부하를 시작하여 조기 업무 복귀가 가능하였다는 결과를 보고하였다. 본 연구에서는 수술 당일부터 대퇴사두근 근력 강화 운동을 시행하였고 술 후 1주부터 슬관절 보호대를 착용 후 능동적 관절 운동과 통증이 허용하는 한도에서 체중부하 보행을 시작하였다.

경피적 고정술 후 발생한 합병증으로 환상 강선 고정술 후 골절 부위 전위가 증가하거나,28) 단순 긴장대 강선 고정술 후 강선의 분리나 매듭 부위 자극으로 인한 통증,17) 수직 강선을 이용한 변형 긴장대 강선 고정술 후 금속물의 자극27) 등이 보‍고되었으나 유관나사를 이용한 긴장대 강선 고정술에는 슬관절 운동범위 제한이나 금속물질의 이완 혹은 실패가 없었‍다.1) 본 연구에서도 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술 이‍후 금속물 실패가 없었고 금속물 자극 증상으로 인한 금속물 제거술이 필요했던 경우 또한 없었다.

Cho1)는 30예의 전위된 슬개골 횡골절에 대해 경피적 유‍관나사를 통한 긴장대 강선 고정술 후 경첩 무릎 보조기를 착용시켜 조기 관절 운동을 시작하였고 점진적 관절 운동 증‍가로 6주에 완전 운동범위에 도달하였으며, 목발 보행으로 술 후 3-4주 후에 부분 체중부하를 허용하였고 골유합 확인 후 전 체중부하를 허용하여 관절 운동 제한, 정복 소실, 금속‍물의 이완이나 실패 없이 평균 7.3주에 골유합과 우수한 치‍료 결과를 보고하였다. Mao 등15)은 최소 침습적 수술법으로 슬개골 골절을 치료하여 평균 수술 시간은 48분이었고 골유‍합 평균 7.2주였으며, 술 후 4주의 통증평가에서 VAS 3.3점, 최종 슬관절 기능평가에서 평균 Bostman knee score 29.1점‍으로 우수한 결과를 보고하였다. 본 연구에서는 경피적 유관‍나사를 통한 고정술 및 긴장대 강선 고정술을 시행하여 평균 수술 시간이 47.9분 소요되었고 평균 7.7주에 전 예에서 골유‍합이 확인되었으며 금속물의 실패는 없었다. 최종 추시 평가‍에서 Bostman knee score는 평균 28.5점으로 우수하였으며 슬관절 강직 혹은 금속물로 인한 피부 자극 증상은 없었다.

저자들은 최소 전위된 슬개골 골절에 대해 경피적 유관나‍사를 통한 긴장대 강선 고정술 시행 후 조기 재활을 시행한 군과 원통형 석고로 보존적 치료를 시행한 군을 후향적으로 비교 분석하였다. 최소 전위된 슬개골 골절에 대한 보존적 치‍료와 수술적 치료의 비교 연구는 저자들이 알기에는 아직 발‍표된 적이 없다. 저자들의 결과에서 6개월 이상 장기적 추시‍에서는 두 군의 차이는 없었지만 8주, 12주 추시에서 경피적 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술을 시행한 군에서 우월‍한 결과를 보였다. 4주 추시에서는 보존적 치료를 시행한 군‍에서 기능 평가를 시행하지 않아 직접적 비교는 불가하였다. 하지만 총 Bostman knee score가 경피적 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술을 시행한 군이 19.0점(범위 10-28점)으‍로 보존적 치료를 시행한 군의 8주 추시 점수인 17.0점(범위 6-26점)과 유사하여 간접적으로 경피적 유관나사를 통한 긴‍장대 고정술을 시행한 군이 기능 평가에서 우수하다고 유추‍할 수 있어, 최소 전위된 슬개골 골절에 대해 경피적 유관나‍사를 통한 긴장대 강선 고정술을 시행한 군이 보존적 치료를 한 군보다 조기 임상 기능적 결과가 우수하였다.

본 연구의 제한점으로는 표본의 수가 적다는 점과 후향적 연구라는 점이 있다. 결과를 대표하기에는 한계점이 있고 후‍향적 연구로 진행되었기 때문에 연구 대상의 치료법의 선택‍이 환자의 선호도와 술자의 선택에 따라 결정되어 선택 편향‍의 가능성이 있을 수 있다. 따라서 향후 더 많은 환자군을 대‍상으로 전향적 무작위 대조 연구가 시행되어야 할 것으로 생‍각된다.

최소 전위 슬개골 횡골절의 치료로 보존적 치료와 경피적 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술은 6개월과 1년 추시에‍서는 동등한 결과를 보였지만 8주와 12주 추시까지는 경피적 유관나사를 통한 긴장대 강선 고정술 후 조기 재활 치료 시 보존적 치료보다 더 우수한 임상적 결과를 보여 일상 생활로‍의 조기 복귀를 원하는 경우 시행될 수 있는 방법으로 생각되‍었다.