족관절 골절은 전체 골절의 약 9%를 차지하며 인구의 고‍령화와 스포츠 활동, 산업재해, 교통사고로 증가하는 추세에 있다. 또한 최근 국내 보고에 의하면 30세 이상 성인 7명당 1‍명 꼴로 당뇨가 있으며, 그 중 1/3은 본인이 당뇨가 있는 줄도 모르는 것으로 보고되었다.1,2) 이렇게 흔한 당뇨는 족관절 골‍절과도 관련이 있으며 골절 위험성과 수술 후 감염 위험성을 증가시키는 것으로 알려져 있다.3,4,5)

당화혈색소(HbA1c)는 평균적으로 적혈구의 수명기간인 약 120일 동안의 혈당 수치를 가늠할 수 있는 혈당조절지표‍로서, 식후 2시간 혈당(post prandial 2 hour, PP2)에 비해 비‍교적 오랜 기간 동안의 혈당 조절 정도를 파악할 수 있다. 그‍리고 당뇨 합병증 발생과 관련하여 양의 상관관계를 보이고 있으며, 특히 당화혈색소가 7.5%를 초과할 경우 족관절 골‍절의 위험성과 술 후 미세혈관 합병증 및 신경병증, 관절병증, 창상 합병증, 불유합, 지연유합의 발생 가능성을 높이는 것으‍로 알려져 있다.6,7,8,9) 하지만 당뇨 환자에서 족관절 골절 이후 기능적 결과에 대해서는 국내에 보고하는 연구가 거의 없다.

이에 본 연구에서는 족관절 수상 당시 장기간의 혈당 조절 정도를 평가할 수 있는 지표인 당화혈색소에 따른 임상적, 기‍능적 결과에 대해 평가하고자 하였다.

세 군에서 평균 나이는 A군에서 48.4±20.4세, B군에‍서 66.5±12.0세, C군에서 61.2±15.9세로 유의한 차이가 있었으며(p<0.001), 성별에 따른 차이는 없었다(p=0.822). 평균 BMI는 A군에서 23.8±3.55 kg/m², B군에서 25.3±‍3.39 kg/m², C군에서 26.3±3.42 kg/m²으로 유의한 차이‍가 있었다(p=0.009). 2018년 발표된 대한비만학회 비만진‍료지침8)에 따른 비만 환자는 A군에서 8명(4.1%), B군에서 4‍명(15.4%), C군에서 4명(12.5%)으로 유의한 차이가 없었다‍(p=0.092). 기저질환 중 심혈관질환 이환율은 A군에서 9명‍(4.6%), B군에서 6명(23.1%), C군에서 6명(18.8%)으로 유의‍한 차이가 있었으며(p=0.007), 신경병증 이환율은 A군에서 0‍명, B군에서 2명(7.7%), C군에서 4명(12.5%)으로 유의한 차‍이가 있었다(p=0.002). 폐 관련 질환 이환율은 A군에서 10명‍(5.1%), B군에서 2명(7.7%), C군에서 2명(6.3%)으로 유의한 차이가 없었다(p=0.477). 또한 신장 관련 질환 이환율 역시 A‍군에서 3명(1.5%), B군에서 2명(7.7%), C군에서 0명으로 유‍의한 차이가 없었다(p=0.237) (Table 1).

Table 1
Comparison of Demographics, Medical Comorbidities, and Tobacco Use

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수상 형태 중 개방성 골절 여부는 A군에서 11예(5.6%), B군에서 0예, C군에서 2예(6.3%)로 유의한 차이가 없었다‍(p>0.999). 탈구 동반 여부는 A군에서 16예(8.2%), B군에‍서 2예(7.7%), C군에서 2예(6.3%)로 유의한 차이가 없었‍으며(p>0.999) 방향 또한 세 군에서 유의한 차이가 없었다(p=0.066). 골절 부위로 외복사는 A군에서 86예(44.1%), B‍군에서 4예(15.4%), C군에서 12예(37.5%)로 유의한 차이가 없었다(p=0.115). 내복사 골절은 A군에서 26예(13.3%), B군‍에서 12예(46.2%), C군에서 2예(6.3%)로 유의한 차이가 있‍었다(p=0.009). 양복사 골절은 A군에서 65예(33.3%), B군‍에서 4예(15.4%), C군에서 2예(6.3%)로 유의한 차이가 있었‍다(p=0.031). 삼복사 골절 역시 A군에서 41예(21.0%), B군에‍서 6예(23.1%), C군에서 16예(50.0%)로 유의한 차이를 보였‍다 (p=0.043). 수상 기전은 넘어짐, 추락, 교통 사고, 기타 총 4가지로 분류하였고 세 군 모두 유의한 차이는 없었다(각각 p=0.414, 0.591, 0.574, 0.740) (Table 2).

Table 2
Comparison of Injuries

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임상적 결과로 수술 후 3개월째 골유합 여부와 수술 후 1‍년째 외래 추시기간 내 합병증(감염, 지연유합, 불유합, 관‍절병증, 신경병증) 발생 여부를 조사하였다. 골유합은 수술 후 3개월째 외래 추시에서 시행한 전후, 측면 방사선 사진상 골절선이 존재하는 총 4군데의 피질골 중 3군데 이상의 피‍질골에서 연속성이 유지되거나 골절선이 현저히 소실된 것‍을 골유합이 되었다고 판단하였고, 그 결과 A군에서 166예‍(85.1%), B군에서 4예(15.4%), C군에서 3예(9.4%)로 정상군‍에서 유의하게 높았다(p<0.001). 감염은 A군에서 2예(1.0%), B군에서 2예(7.7%), C군에서 2예(6.3%)로 유의한 차이가 없‍었다(p=0.082). 지연유합(수술 후 3개월째에도 골유합 진행의 증거가 보이지 않을 때)은 A군에서 1예(0.5%), B군에‍서 2예(7.7%), C군에서 0예로 유의한 차이를 보이지 않았다‍(p=0.118). 불유합(수술 후 6개월째에도 골유합 진행의 증거‍가 보이지 않을 때)은 A군에서 0예, B군에서 0예, C군에서 2‍예(6.3%)로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.129). 신경병‍증 발생은 A군에서 0예, B군에서 0예, C군에서 2예(6.3%)로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.129). 관절병증 발생은 A‍군에서 2예(1.0%), B군에서 0예, C군에서 4예(12.5%)였으며 유의한 차이를 보였다(p=0.022) (Table 3).

Table 3
Comparison of Patient-Reported Outcomes Scores and Clinical Outcomes

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기능적 결과는 FFI, SMFA, FAOS를 수술 후 1년째 외‍래 추시에서 구조화된 설문지를 이용하여 조사하였다. 먼저 FFI 종합 점수는 A군에서 33.5±8.4점, B군에서 33.0±7.7‍점, C군에서 35.9±7.7점으로 유의한 차이를 보이지 않았다‍(p=0.278). ‘Activity limitation’ 항목에서는 A군에서 32.6±‍13.7점, B군에서 35.3±15.4점, C군에서 38.0±12.1점으로 유‍의한 차이를 보였다(p=0.009). 추가적으로 사후분석을 시행‍하였으나 유의한 차이는 보이지 않았다. SMFA 종합 점수는 A군에서 24.8±5.1점, B군에서 24.6±4.7점, C군에서 25.5±‍3.7점으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.711). 하지만 세‍부항목 중 ‘daily activity’에서 A군에서 29.9±8.1점, 35.2±‍10.2점, 37.7±13.6점으로 유의한 차이를 보였으며(p=0.013) 사후분석 결과 A군과 C군(p=0.007)에서 유의한 차이를 보‍였다. 마지막으로 FAOS 종합 점수 역시 세 군에서 각각 85.7‍±11.0점, 83.7±10.9점, 86.6±5.7점으로 유의한 차이를 보이‍지 않았다(p=0.544) (Table 3).

당화혈색소는 평균적으로 적혈구의 수명기간인 약 120일 동안의 혈당 수치를 가늠할 수 있는 혈당조절지표로서, 식후 2시간 혈당에 비해 비교적 오랜 기간 동안의 혈당 조절 정도‍를 파악할 수 있다. 그리고 당뇨 합병증 발생과 관련하여 양‍의 상관관계를 보이고 있으며, 특히 당화혈색소가 7.5%를 초‍과할 경우 족관절 골절의 위험성과 술 후 미세혈관 합병증 발‍생 가능성을 높이는 것으로 알려져 있다.9,18)

본 연구 결과, 회전형 족관절 골절 수상 당시 조절되지 않‍는 당뇨군은 정상군 및 조절되는 당뇨군보다 수술 후 3개월‍째 골유합률이 통계적으로 유의하게 낮게 나타났다. Shibuya 등19)의 연구는 당화혈색소 7.0% 이상인 환자군이 족부, 족‍관절 수술 이후 골 관련 치유 합병증이 높게 나타났으며, Loder20)는 족관절 골절 환자 중 당뇨 기왕력이 있는 환자는 그렇지 않은 환자보다 골유합에 걸리는 기간이 약 1.87배가 길었다고 보고하였다. 또한 Cozen21)은 정상군은 골유합에 평‍균 3.6개월이 소요됨에 반해, 당뇨 환자군은 골유합 시까지 평균 8.2개월이 걸린다고 보고하였는데, 이는 본 연구의 결과‍와 비슷한 결과임을 유추할 수 있겠다.

본 연구의 결과 변수 중 관절병증 합병증의 발생 비율은 조‍절되지 않는 당뇨군에서 유의하게 높았다. 또한 감염, 불유합, 지연유합, 관절병증, 신경병증 5가지 합병증 중 1개 이상의 합‍병증이 발생한 비율은 정상군에서 유의하게 낮았다. 당뇨병은 족관절 골절 후 수술 결과에 여러 가지 부정적인 영향을 미치‍는데, Schmidt 등22)은 당뇨 환자가 심부 감염 발생 비율이 더 높다고 보고하였고, Wukich 등23)도 당뇨 환자에서 수술 후 지‍연유합, 불유합, Charcot arthropathy 발생률이 높다고 보고하‍였다. 이는 본 연구 결과가 조절되지 않는 고혈당은 연부조직‍이 정상 기능을 하지 못하게 방해하며, 골 치유에도 좋지 않은 영향을 미친다는 선행연구와 그 맥락을 같이 한다고 할 수 있‍다.24) 본 연구의 결과를 근거로 당뇨병으로 인한 혈관 관련 합‍병증 발생률을 낮추기 위해서는 혈중 glucose 농도를 적정 목‍표 이하로 조절하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있겠다.25)

위와 같이 족관절 골절과 관련된 임상적 결과는 알려진 바‍가 많지만, 실제 환자가 일상생활에서 느낄 수 있는 기능적 결‍과에 대해서는 알려진 바가 많지 않다. Egol 등26)은 족관절‍골절 수술 후 1년째 측정한 기능적 결과에서 당뇨가 있는 환자‍는 그렇지 않은 환자보다 기능적 회복이 양호하지 못하다고 보‍고하였다. 하지만 Schmidt 등22)은 수술 후 1년째 평가한 기능‍적 결과는 당뇨 유무에 따른 유의한 차이가 없다고 보고하였‍다. 본 연구에서 수술 후 1년째 평가한 기능적 결과로는 FFI의 activity limitation 항목과 SMFA의 daily activity 항목에서는 조‍절되지 않은 당뇨군에서 유의하게 결과가 좋지 않았지만 최종‍적으로 세 군 모두에서 유의한 차이가 없음을 보였다. 이를 바‍탕으로 당뇨가 있는 환자가 족관절 골절로 내원 시 임상적 결‍과는 당뇨가 없는 환자에 비해 양호하지 못할 수 있으나 기능‍적 결과는 차이가 없다고 조언해줄 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구의 한계점은 다음과 같다.

첫째, 본 연구는 후향적 연구로, 세 군 간의 평균 나이 및 골절의 형태에 통계적으로 유의한 차이가 있어 이로 인한 임‍상적, 기능적 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 둘째, 수‍상 전 환자의 보행과 생활 상태를 정확히 파악할 수 없었는‍데, 이것으로 인하여 기능적 결과에 영향을 미쳤을 수 있을 것으로 생각된다. 셋째, 수술 후 1년 추시하여 시행한 연구로 추시기간이 합병증 등 일부 결과에 대해 평가하기에 비교적 짧은 기간이라는 점이다. 마지막으로 술 후 당화혈색소 검사‍를 시행하지 않아 환자의 술 후 혈당 조절에 따른 임상적, 기‍능적 결과에 대해서는 평가하지 못했다는 점이다.

그럼에도 불구하고 본 연구의 의의는 다음과 같다.

첫째, 당뇨 환자의 회전형 족관절 골절 수상 당시 혈당 조‍절 상태에 따른 임상적 결과를 장기적으로 검토함으로써 연‍구 결과를 객관적으로 보고하였다. 둘째, 기능적 결과를 평가‍함으로써 많은 당뇨 환자들이 수술 후 부정적인 임상결과로 수술에 대한 두려움을 갖지만, 기능적 결과에는 통계적인 차‍이가 없다는 것을 확인하였고, 본 연구로 당뇨 환자들에게 수‍술 후 환자의 일상생활에서의 기능적인 면에서는 긍정의 메‍시지를 전달해 줄 수 있을 것으로 생각된다.

당뇨 환자의 회전형 족관절 골절 수상 당시 혈당 조절 상‍태는 양호하지 못한 임상적 결과를 초래할 수 있으나 술 후 1‍년째 기능적 결과는 당뇨가 없는 환자와 유의한 차이가 없으‍며, 이에 술 전, 후 당뇨 환자는 당뇨가 없는 환자군과 비교했‍을 때 임상적 결과는 불량할 수 있으나 기능적 결과는 유의미‍한 차이가 없음을 알 수 있다.