1. 수술 방법(operation procedure)

수술은 한 명의 술자에 의해 시행되었다. 마취 후 골절 수‍술대를 이용하여 적당한 견인 및 회전으로 폐쇄적 도수 정복‍을 시행하였다. C자형 영상 증폭 장치를 이용하여 전후면 및 측면 영상에서 정복 상태를 확인하였으며, 대전자 첨부의 중‍앙에 3.2 mm 유도핀을 삽입하고, 근위부 확공술 후 골수정‍을 삽입하였다. 골수정 삽입 후 정복을 유지한 상태에서 유도‍핀을 골두에 위치하도록 하고, 단계적인 확공 과정을 거쳤다. C자형 영상 증폭 장치하에 유도핀을 제거한 후, 확공한 공간‍을 따라 척추 골절에 사용되는 시멘트 주입관을 골절 부위까‍지 삽입하였다(Fig. 2A). 시멘트 주입관의 내부 핀을 제거한 후 1 ml 주사기에 옮긴 DBM을 연결하여 주입하고, 시멘트 주입관의 내부핀을 다시 삽입하여 주입관에 남아 있는 DBM‍을 밀어 넣었다(Fig. 2B). 이전에 정하였던 대퇴 골두의 위치‍까지 유도핀을 삽입한 상태에서 적절한 길이의 나선 칼날을 선택하여 삽입하였다(Fig. 2C). 이후 원위부 잠금 나사를 고‍정하고(Fig. 2D), C자형 영상 증폭 장치의 측면 영상하에 시‍멘트 주입관을 골절 부위의 전방 피질골에 위치시켰다(Fig. 2E). 처음과 같은 방법으로 DBM을 밀어 넣은 후 수술을 종‍료하였다(Fig. 2F). 사용한 DBM은 해면골 결손이나 전방 피‍질골 결손 여부에 상관없이, 모든 경우 동일하게 골수강내와 전방 피질골에 각각 1 ml씩 사용하였다.

Fig. 2
(A) Intraoperative image intensifier shows a cement guide inserted into the fracture site through a reamed track created for the blade inside the femoral head and neck. (B) The guide pusher injects the DBM from the 1 ml syringe connected to the cement inserting guide. (C) Intraoperative fluoroscopy prior to the intraoperative fracture compression (IOFC). (D) Intraoperative fluoroscopy shows a reduction in the fracture gap after IOFC. (E, F) Intraoperative image intensifier shows the anteroposterior and lateral view of the cement guide inserted close to the fracture site through the anterior cortex.

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2. 수술 후 재활(postoperative rehabilitization)

수술 후 다음 날부터 앉는 것을 허용하였고, 능동적인 고‍관절 신전, 굴곡 운동 및 대퇴 직거상과 대퇴 사두근 강화 운‍동을 가급적 조기에 시행하였다. 환자가 자발적으로 하지 근‍력 운동이 가능해지면 조심스럽게 휠체어 보행을 이용하여 화장실 출입을 허용하였는데, 전신 상태 및 통증 정도에 따라 수술 후 2일에서 7일 사이에 부분 체중부하 기립 및 자전거 재활을 시작하였다. 심부 정맥 혈전증 및 색전증을 예방하기 위해 양측 하지에 항혈전 스타킹을 착용한 뒤 간헐적 공기 압‍박 장치를 사용하였으며, 저분자량 헤파린을 투여하였다.

3. 임상적 평가(clinical assessment)

후향적으로 환자의 의무기록을 분석하여 수술 시간, 출혈‍ 양, 수혈 여부 및 수혈 양 등을 알아보았다. 수술 시간은 마취‍의 시작과 종료로, 출혈 양은 수술 중 흡인관에 모인 양과 사‍용한 거즈를 측정한 후 사용된 세척액 양을 감안하여 정하‍였고, C자형 영상 증폭 장치의 사용 시간은 수술 종료 후 기‍계에 저장된 방사선 조사 시간으로 하였으며, 총 입원 기간을 알아보았다. 임상적 평가는 전 체중부하 보행이 가능하였던 시기를 알아보았고, 수술 후 정기적으로(수술 후 3개월, 6개‍월, 12개월, 이후 1년 간격) 평가한 Harris hip score (HHS)11)‍를 이용하여 기능적인 회복을 평가하였으며, 수술 중 혹은 수술 후 발생한 연관된 합병증을 알아보았다. 합병증은 골두 천공, 10도 이상의 경간각의 변화로 인한 내반 변형을 보이는 경우, 지연나사의 15 mm 이상의 활강이 있는 경우, 고정물의 파손, 재수술이 필요했던 경우로 정의하였다.

4. 영상의학적 평가(radiological measurement)

영상의학적 평가는 추시 기간에 촬영한 일반 전후면 및 측‍면 영상 사진을 이용하여 평가하였다. 영상 사진을 촬영할 때‍는 양하지를 고정하는 틀에 하퇴부를 고정하여, 매 촬영마다 같은 자세에서 촬영되도록 하였다. 이외에도 고관절의 회전이‍나 영상물의 축소 확대에 대하여, 영상물의 나선검 전체 길이‍와 나선 부분을 측정하여 실제 나선검의 길이와 비교하여 이‍를 교정인자로 삼아 측정하였다. PACS system (Picture Archiving and Communication System; Maroview Marotech, Seoul, Korea)을 이용하여, 전후면 및 측면 영상에서 대퇴 골‍두의 첨부와 나선검의 끝 부분으로 tip apex distance (TAD)‍를 측정하였고, 이외 지연나사의 활강 정도와 대퇴골 경간 각‍도의 변화를 측정하였다. 지연나사의 활강 정도는 Doppelt12)‍가 제안한 방법을 사용해 방사선상의 오차를 보정하여 측정‍하였으며, 대퇴골 경간 각도는 대퇴골 간부의 중심 축과 경부‍의 중심 축이 이루는 각을 전후면 방사선 사진에서 측정하였‍다. 골절의 유합은 임상적으로 골절부 압통 및 가성 운동이 없고, 영상의학적으로 최소한 두 개 이상의 피질골의 가교 가‍골(bridging callus)이 연결되거나, 피질골의 연속성이 회복된 경우로 정하였다.13) 불유합은 수술 후 6개월 추시 관찰에서 전후면 및 측면 방사선 소견상 가골 형성이 없는 경우로 정의‍하였다.

5. 실패 위험 요인을 제외한 추가 분석(further analysis after exclusion risk factors for failure)

정복과 고정의 차이가 대퇴골 전자간 골절의 임상적 및 영‍상의학적 결과에 영향을 주었을 가능성을 감안하여, 전자간 골절 실패의 위험요인으로 알려진 요인들을 제거하고 추가 분석을 하여 DBM의 영향을 알아보고자 하였다. 고나사의 위치가 Cleveland index 5이면서, TAD가 20 mm 이내이고, 정복 상태가 Fogagnolo 등7)의 방법에 따라 양호(good), 그리‍고 측면 정복 상태가 음성 정복인 예를 1단계 하위 집단(A-a‍군: 15예, B-b군: 26예)으로 구분하여 임상적 및 영상의학적 결과를 알아보았다. 그리고 골 결손의 형태에 따른 DBM의 영향을 알아보기 위하여 1단계 하위 집단 환자(A-a군, B-b‍군)를 해면골과 피질골 결손 여부에 따라 2단계 하위 집단으‍로 구분하고(A-a-1/2/3/4군, B-b-1/2/3/4군), 임상적 및 영‍상의학적 결과를 분석하였다. 2단계 하위 집단은 해면골과 피질골 결손 여부에 따라 해면 결손만 있는 경우(1), 피질골 결손만 있는 경우(2) 해면과 피질골 결손 모두 있는 경우(3), 그리고 결손이 없는 경우(4)로 구분하였는데, 이 중 A-a-2군‍(2예), B-b-2군(5예), A-a-4군(1예), B-b-4군(2예)은 대상 환자수가 적어 분석에서 제외하였다.

본 연구는 광주보훈병원 연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인하에 진행되었으며(IRB No. 인‍간 2022-2차-1호), 후향적 의무기록 연구로 환자 서면동의는 IRB에 의해 면제받았다.

6. 통계 분석(statistical analysis)

통계 분석은 R 4.1.2 (R Development Core Team; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)를 이용했다. DBM을 사용한 군과 사용하지 않은 군 비교 시 연‍속형 변수는 two sample t-test를 이용하고, 범주형 변수는 chi-square test나 Fisher’s exact test를 이용하였으며, p값이 0.05 이하인 경우를 유의한 것으로 평가하였다.

1. 두 군 간 기초 특성 비교(comparison of baseline characteristics between the two groups)

A군의 나이는 75.58±3.22세, B군은 76.60±7.51세였‍고(p=0.635), 이 외에 두 군 간 성별(p=0.285), 체질량지수‍(p=0.403), 골절의 형태(p=0.671) (A군: AO/OTA 31-A1형 25명, 31-A2형 50명, B군: AO/OTA 31-A1형 35명, 31-A2‍형 61명)의 유의한 차이는 없었다. 이외에도 반대편 고관절을 이용하여 측정한 골밀도(p=0.528)와 정복 상태(p=0.966) 및 해면골과 피질골 결손(p=0.936) 등에서 두 군 간 유의한 차‍이는 보이지 않았다(Table 1).

2. 임상적 결과(clinical results)

마취 시작부터 종료까지 측정한 수술 시간은 A군 76.39±‍13.66분, B군 77.40±13.73분(p=0.459)이었고, 출혈량은 A‍군 366.53±40.14 ml, B군 369.96±50.72 ml (p=0.622)였으‍며, 이 외에 C자형 투시기 사용 시간(A군: 2.78±0.30분, B‍군: 2.56±0.48분; p=0.908), 총 입원 기간(A군: 18.25±3.96‍일, B군: 18.20±3.10일; p=0.921) 등 두 군 간에 유의한 차‍이는 없었다. 전 체중부하는 A군에서 7.83±2.23주에 전 체‍중부하를 허용하여, B군 8.92±1.98주보다 DBM을 사용한 경우에 유의한 차이로 조기에 시행되었다(p=0.001). HHS‍를 이용한 기능 평가는 골절의 유합으로 보행이 이루어져‍야 의미가 있을 것으로 생각하여 수술 후 3개월부터 평가하‍였는데, 술 후 3개월의 HHS는 A군과 B군 각각 68.67±8.18‍점, 64.24±6.41점(p=0.029)이었고, 6개월에 72.62±4.67점, 72.52±5.85점(p=0.379), 12개월에 72.93±7.43점, 72.91±‍4.37점(p=0.897), 24개월에 78.59±5.37점, 78.45±5.15점‍(p=0.579)으로 수술 후 3개월에는 DBM을 사용한 경우(A‍군) HSS가 유의하게 높았으나, 이후부터 최종 추시까지는 두 ‍군 간 유의한 차이가 없었다(Table 2).

Table 2
Comparison of Clinical and Radiographic Outcomes

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3. 영상의학적 결과(radiological results)

TAD는 A군에서 19.04±1.78 mm, B군에서 18.42±2.91 mm를 보여, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.241). 지‍연나사의 활강은 A군에서 6.18±2.98 mm, B군에서 6.32±‍2.27 mm를 보였고(p=0.767), 대퇴 경간각 변화는 A군에서 4.59±2.48도, B군에서 4.30±2.55도(p=0.467)로, 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 실패한 12예를 제외한 나머‍지 환자의 골절 유합은 A군 19.42±2.25주, B군 19.98±3.16주로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.376; Table 2,Fig. 3).

Fig. 3
Radiographs of a 76-year-old man with AO/OTA type 31-A2 trochanteric fracture treated with proximal femoral nail antirotation. (A) Preoperative hip anteroposterior and translateral radiographs indicate left trochanteric femoral fracture AO/OTA type 31-A2. (B) Immediate postoperative hip anteroposterior and lateral radiographs show a good reduction. (C) Representative images of the 6-month follow-up hip anteroposterior and lateral radiographs. Complete bone union was achieved within 4 months postoperatively.

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4. 합병증(complications)

실패는 A군에서 총 2예(2.7%), B군에서 총 3예(3.1%)가 발‍생하였다(p>0.999). 과도한 활강은 A군에서 1예(1.3%), B군‍에서 1예(1.0%) 발생하였고(p>0.999), 금속정 파절이 B군에‍서 1예(1.0%; p>0.999), 정복 소실이 A군에서 1예(1.3%), B군‍에서 1예(1.0%)에서 발생하였다(p>0.999). 금속정이 파절된 1예는 길이가 긴 PFNA로 교체하고 나선검의 삽입부 하방에 피질골을 제거하여 수술 후 18주에 골절의 유합을 얻었고, 정복 소실된 예와 과도한 활강을 보인 예는 인공 고관절 반치‍환술을 시행하였다(Table 2,Fig. 4).

Fig. 4
Radiographs of an 81-year-old man with AO/OTA type 31-A2 trochanteric fracture treated with proximal femoral nail antirotation. (A) The preoperative radiograph shows an intertrochanteric fracture. (B) Immediate postoperative hip anteroposterior and lateral radiographs show a lateral view of the intramedullary reduction. (C) Sliding of the helical blade and varus deformation of the fractured fragment in the 16-week follow-up radiographs after surgery suggests fixation failure. (D) Immediate postoperative radiograph after conversion to a hip bipolar hemiarthroplasty. (E) Radiograph after revisional surgery in the 6 months follow-up.

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5. 실패 위험 요인을 제외한 추가 분석 결과(sub-group analysis among; Cleveland index 5, TAD<20 mm, good and positive reduction state)

하위 집단 a군(A-a군, 15예)과 b군(B-b군, 26예)의 분석‍에서, 전 체중부하는 A-a군 7.41±2.09주, B-b군 8.81±2.08‍주에 시행되어 유의한 차이는 없었으나 유의한 수준에 근접‍하였다(p=0.055). HHS는 수술 후 3개월에 A-a군 68.47±‍7.37점, B-b군 66.24±5.38점(p=0.036)으로 수술 후 3개월‍에는 DBM을 사용한 경우(A-a군) HSS가 유의하게 높았으‍나, 이후부터 최종 추시까지는 두 군 간 유의한 차이가 없었‍다. 영상의학적 평가로 TAD, 지연나사의 활강, 대퇴 경간각 변화, 골유합에 유의한 차이는 없었고, 두 군 모두에서 실패‍한 경우는 없었다(Table 3).

Table 3
Comparison of Clinical and Radiographic Outcomes: Subgroup

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6. 해면골과 피질골 결손에 대한 추가 분석 결과(sub-sub group analysis among sub group a & b; the cancellous and/or cortical defect)

2단계 하위 집단 1군(cancellous defect only)은 DBM을 사‍용한 경우(A-a-1군)가 7예, 사용하지 않은 경우(B-b-1군)가 11예였는데, 전 체중부하는 DBM을 사용한 경우 6.87±2.03‍주, 사용하지 않은 경우 8.19±2.69주에 시행되어, 유의한 차‍이는 없었으나 유의한 수준에 근접하였다(p=0.088). HHS는 수술 후 3개월에 DBM을 사용한 경우 68.71±4.50점, 사‍용하지 않은 경우 66.89±2.52점(p=0.039)으로 유의하게 사‍용한 경우가 우수하였고, 수술 6개월부터 24개월까지는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 영상의학적 평가로 TAD, 지연‍나사의 활강, 대퇴 경간각 변화, 골유합에 유의한 차이는 없‍었다(Table 4). 2단계 하위 집단 3군(cancellous and cortical defect)은 DBM을 사용한 경우(A-a-3군)가 5예, 사용하지 않은 경우(B-b-3군)가 8예였는데, 전 체중부하는 DBM을 사용한 경우 6.30±2.23주, 사용하지 않은 경우 8.12±1.84주‍에 시행되어 유의한 차이는 없었으나 유의한 수준에 근접하‍였다(p=0.052). HHS는 술 후 3개월에 DBM을 사용한 경우 69.00±1.22점, 사용하지 않은 경우 66.33±7.34점(p=0.018)‍으로 유의하게 사용한 경우가 우수하였고, 수술 6개월부터 24개월까지는 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 영상의학적 평‍가로 TAD, 지연나사의 활강, 대퇴 경간각 변화, 골유합에 유‍의한 차이는 없었다(Table 5).

Table 4
Comparison of Clinical and Radiographic Outcomes: Sub-Sub Group 1

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Table 5
Comparison of Clinical and Radiographic Outcomes: Sub-Sub Group 3

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