82세 남자가 내원 당일 넘어지면서 발생한 우측 대퇴골 원위부 골절로 응급실 통해 내원하였다. 응급실에서 촬영한 단순 방사선검사 및 컴퓨터 단층촬영 결과 대퇴골 원위부에 횡형 및 분쇄 골절이 관찰되었다(Fig. 1).

Fig. 1
Initial radiographs of an 82-year-old man showing a horizontal (metaphyseal wedge and fragmented wedge) fracture of the distal femur.

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수술실에서 환자는 척추 마취하에 앙와위 자세로 취하였다. 슬관절에서 슬개골을 따라서 전방 정중선 피부 절개를 약 20 cm 시행하고 피하조직과 함께 피판을 만들어서 양측으로 젖혔다. 근위부에서 대퇴사두근건(quadriceps femoris tendon)부터 슬개골의 외측으로 절개를 시행하고, 슬개건의 외측을 따라 경골의 전방외측으로 4 cm 정도까지 절개를 가하는 외측 슬개주위 도달법(lateral parapatellar approach)을 시행하여 관절 부위를 노출하였다. 근위부로의 확장은 대퇴 직근(rectus femoris)과 외측 광근(vastus lateralis)의 사이에서 시행하여 골절 부위를 노출하였다. 최소한의 손상을 주면서 골절 부위에 진입한 뒤, 골절부 방해 구조물 등을 제거하고 골절 양상에 따라 골편을 모아 골절부의 정복을 시도하였다. 투시 촬영술 유도하에 골절의 정복 상태 및 대퇴골의 정렬축을 확인하였다. 이후 정복 소실 및 고정의 어려움을 덜기 위해 골절부 근위부와 원위부 경계 부위의 전방 또는 전내측에 2.4 mm HPS의 offset grid plate를 이용하여 고정을 시행하였다. 이후 외측에 대퇴골 원위부 피질골을 따라 대퇴골 간부의 근막하로 금속판을 삽입하였다. 투시 촬영술 유도하에 금속판 위치 및 정렬을 확인하는 과정에서 어느 정도의 움직임을 주어도 정복이 소실되지 않고 잘 유지되는 것을 확인할 수 있었고 대퇴 외측부에 원위 대퇴골용 잠김 압박 금속판(locking compression plate, LCP; Synthes, Oberdorf, Switzerland)을 이용하여 고정을 시행하였다.추가적으로 대퇴 내측부에 잠김 압박 금속판을 이용하여 고정을 시행하였다.

환자는 수술 후 일주일까지는 부목 고정을 유지한 뒤 일주일 후 탈부착이 가능한 부목으로 바꾸어 수동적인 슬관절 관절운동을 시작하였다. 수술 후 2주차부터 휠체어 보행을 시작하며 수술 후 6주차부터 부분 체중부하를 시행하였다. 추적 검사상 내고정물이 잘 유지되는 상태이며 3개월째 슬관절 관절운동이 회복되었고 골유합이 진행되어 보행 및 가벼운 운동이 가능하였다(Fig. 2).

Fig. 2
Bone union is in the healing process 3 months after surgery (arrow).

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대퇴골 원위부 골절의 치료는 골절의 생역학에 대한 전반적인 이해 및 복잡한 수술적 치료가 필요하다. 일반적으로 보존적 치료는 만족스럽지 못한 결과를 초래하므로 치료의 목표는 수술적 치료를 통한 관절 내 골편의 해부학적 정복 및 견고한 고정을 획득하는 것이다. 그리고 조기에 관절운동을 시작하여 관절의 강직 및 합병증을 최소화하기 위한 것이다.

대퇴골 원위부 골절은 견고한 내고정과 정복 유지를 얻기 어렵기 때문에 부정유합, 지연유합, 불유합 같은 합병증이 발생할 수 있으며 장기간의 고정으로 관절의 강직이 빈번하게 발생한다.1) 일반적으로 대퇴골 원위부 횡형 및 분쇄 골절에서 확고한 금속판 내고정을 시행하기 위해서는 우선 bone hook, 클램프 등을 이용하여 전위된 골절 부위 및 골편을 정복한 뒤 K-wire, 원형묶음철사(cerclage wire), 케이블, 유관 나사(cannulated screw)를 이용해 임시적으로 고정을 시도한다. 이때 임시적으로 골절선 전체를 균일하게 정복하고 유지하는 과정이 중요하다. 이후 금속판을 정렬한 뒤 나사못으로 내고정을 시행한다.2) 긴 사선형 또는 나선형 골절에서는 클램프나 나사못으로 균일한 정복을 얻기 쉽다. 하지만 본 저자들이 언급한 AO 33-A3 유형의 대퇴골 원위부 횡형 및 분쇄 골절에서는 도수정복이 되었더라도 K-wire나 나사를 이용한 고정을 시도하다 보면 골편이 미끄러지거나 정복이 소실되기가 쉽다. 클램프나 K-wire를 이용하여 임시적인 고정을 유지할 수는 있으나 금속판을 정렬하는 중 정복이 소실될 가능성이 높으며 금속판을 정렬하는 위치에 K-wire 끝이 걸려서 방해되는 경우가 생기게 된다. 그리고 하나의 금속판은 분쇄형 골절에서는 골절편들을 고정시키기에 불충분하다.

작은 금속판은 상대적으로 작은 나사 구멍 크기와 얇은 두께를 포함한 특징으로 연부조직의 자극이 덜 유발되고 작은 뼈에 적절한 고정강도를 제공하므로 하악골, 손, 발의 골절 치료에 널리 사용되어 왔다.3) Oh 등4)은 상완골, 경골, 쇄골, 비구 골절 등의 질환을 가진 39명의 환자를 대상으로 2.0 mm의 작은 정복 금속판을 적용하여 전부 골유합을 얻었으며 합병증은 없었다. Bishop과 Castillo5)는 쇄골 골절 13명의 환자를 대상으로 2.0 mm와 2.4 mm의 작은 금속판을 적용하여 전부 골유합을 얻었으며 합병증은 없었다. Yun 등6)은 근위부 대퇴골 골절 22명의 환자를 대상으로 2.0 mm와 2.4 mm의 작은 금속판을 적용하여 2명에서 골유합에 실패하였고 3명에서 금속판 또는 나사못의 파손이 있었다. 하지만 대퇴골 원위부 골절에서 임시적인 정복을 위해 작은 수부 골접합용 금속판을 사용한 보고는 없었다.

저자들이 소개한 수부 골접합용 금속판의 offset grid plate는 중수골(metacarpal bone)의 분쇄 골절에 사용하기 위해 고안되어 만곡된 형태로 대퇴골 피질의 윤곽과 잘 맞아, 정복 후 유지를 위한 K-wire, 나사 등을 시도하지 않아도 된다(Fig. 3). 그리고 2.0 mm의 작은 drill bit를 사용하기 때문에 정복이 흔들리지 않으며 잠금 나사로 고정할 수 있어 짧은 나사못(10-18 mm 내외)을 이용하더라도 금속판과 나사못을 고정하여 정복을 유지할 수 있다는 장점이 있다. 그리고 정복을 잘 유지하면서 골절을 견고하게 고정할 수 있어 수술시간을 줄일 수 있으며 출혈량도 줄일 수 있게 된다. 하지만 수술 시 두 금속판을 겹쳐 두께를 증가시키는 연부조직 문제에 대한 우려가 있으며 금속판의 자극이나 감염과 같은 추가 금속판을 삽입하는 것으로 인하여 발생할 수 있는 합병증도 생길 수 있다. 그리고 생체역학적 연구에서 장관골의 횡형 및 쐐기 골절에서 작은 금속판의 추가고정은 비틀림강성(torsion stiffness)과 굴곡강성(bending stiffness)이 상당히 증가할 수 있다고 보고된 적이 있다.7)

Fig. 3
The left and right plates are a curved offset grid plate (OsteoMed, USA) of dimensions 2.4 mm 8-hole hand plating system.

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본 저자들은 2.4 mm HPS의 offset grid plate를 이용하여 정복을 보다 쉽게 유지하고 견고한 내고정을 통해 골유합을 정상적으로 얻어냈다. 그리고 골절선을 중심으로 근위 및 원위부에 최대 4개의 2.4 mm 잠금 나사(locking screw)를 삽입할 수 있도록 설계되어 관혈적 정복 유지에 유용하게 사용할 수 있을 것으로 생각된다.