1. 연구 대상 선정 및 분류

2015년 6월부터 2021년 3월까지 조선대학교병원에서 리스프랑 관절 손상으로 수술 받은 후 6개월 이상 추시가 가능하였던 43예의 환자 중, 추시가 되지 않은 1예와 합병증으로 절단술을 시행한 1예, 사망한 1예를 제외한 40예를 대상으로 후향적으로 진행하였다.

술 전 모든 환자들은 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다. 리스프랑 관절 손상은 Myerson 분류14)로 분류하였고, 수술법으로는 배부 가교 금속판 고정술(16예, 40%), 관절 관통 나사 고정술(16예, 40%), 그리고 배부 가교 금속판과 관절 관통 나사 혼합 고정술(8예, 20%)을 적용하여 총 세 그룹으로 분류하였다(Fig. 1).

Fig. 1
Consort diagram of patients.

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본 연구는 조선대학교병원의 기관생명윤리 위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 시행하였으며(IRB No. 2021-03-011), 후향적 의무기록 연구로 환자 서면동의서는 IRB에 의해 면제 받았다.

2. 수술 방법 및 수술 후 관리

수술은 전 예에서 한 명의 술자에 의해 시행되었으며, 수술 방법의 선정은 무작위로 진행하였다. 리스프랑 관절 고정 시 족근중족관절을 고정하는 방법에 따라 세 그룹으로 구분하여 관절 관통 나사는 유관 나사를 사용하였으며, 배부 가교 금속판은 2.4 mm 또는 2.7 mm 잠김 압박 금속판(locking compression plate)과 2.7 mm 또는 3.5 mm 피질골 나사를 사용하였다(Fig. 2).

Fig. 2
Three groups according to the type of surgery performed. (A) Dorsal plate fixation. (B) Transarticular screw fixation. (C) Combination fixation.

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관절 관통 나사를 이용한 수술 시 최소한의 절개를 통해 고정하였다. 배부 가교 금속판 및 두 가지 방법의 조합을 이용한 수술 시에는 가장 보편적인 중족부의 배부 접근법을 이용하였다. 이는 두 번째와 세 번째 중족지의 중간으로 절개하며, 첫 번째, 두 번째, 세 번째 열을 포함하여 중앙 및 내측 부위로 접근이 가능하다. 중족지 관절을 고정하는 몇몇 금속판은 첫 번째 열에서는 내측 설상골과 제1중족골, 두 번째 열에서는 중간 설상골과 제2중족골, 세 번째 열에서는 외측 설상골과 제3중족골을 이어준다. 외측 부위의 고정이 필요하다면, 이는 배부 외측 접근법을 통해 시행하였다. 이때 배부 신경, 혈관 구조물들의 손상을 피하기 위해 주의하였다. 해부학적 정복은 직접 골절 부위를 노출한 상태에서 시행하였고, 정복 여부를 수술 중 실시간 방사선 영상장치를 통해 확인하였다.

모든 환자는 수술 후 6주 동안 비체중부하를 시행하였으며, 6주부터 3개월까지 CAM walker를 통한 부분 체중부하, 3-6개월 동안은 족부 아치를 지지하며 전 체중부하를 허용하였다.

3. 방사선학적 평가

방사선학적 평가는 족부 전후방, 측면, 비스듬 사진을 촬영하였다. 방사선학적 지표로 Wilppula 분류15)를 이용하여 최종 추시 시에 체중부하 상태에서 족부 전후방, 측면, 비스 듬 사진을 촬영하였고, 족부 전후방 사진을 이용하여 첫 번째 및 두 번째 중족골 기저부 간의 거리를 구하여 좋음(<5 mm), 양호(5-10 mm), 나쁨(>10 mm)으로 나누어 비교하였다(Fig. 3). 방사선학적 지표의 측정은 2명의 정형외과의에 의해 측정되었고, 이후 측정자 간 신뢰도는 ICC (intraclass correlation coefficient)를 이용하여 평가하였다.

Fig. 3
Wilppula classification of anatomical reduction. Arrow: diastasis between the 1st and 2nd metatarsal base.

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4. 임상적 평가

환자의 임상적 평가에 있어 최종 추시 시에 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) midfoot score16)를 이용하였다. AOFAS midfoot score는 크게 3가지 항목으로 환자가 호소하는 통증, 기능적 측면 및 정렬 상태를 평가하고 있으며, 기능적 측면으로는 활동 능력, 보행 거리, 보조기 착용 여부, 걸음걸이 상태로 세부적으로 나누어 평가하고 있다.17) 총점을 합산하여 우수(90점), 양호(75-89점), 보통(50-74점), 불량(<49점)으로 비교하였다. 수술 후 연부조직 감염, 인공 삽입물 부러짐, 불유합 등의 합병증 발생 여부에 대해 확인하였다.

5. 통계 분석

환자군의 성별, 나이 등 일반적 특성과 기초 자료에 대해서는 기술통계 기법을 이용하여 요약하였다. 수술 방법에 따른 AOFAS midfoot score, 정복도 차이를 파악하기 위해 Kruskal–Wallis 비모수검정 및 χ² 검정을 실시하였다. 또한, 하위집단 분석을 위해 골절 형태, 정복도, 열 고정 개수에 따른 AOFAS midfoot score를 비교하기 위해 Kruskal–Wallis 비모수검정을 실시하였다. 모든 통계 분석은 윈도우용 IBM SPSS (ver.26.0; IBM, Armonk, NY, USA) 프로그램을 이용하였다. 통계적 유의수준은 p값이 0.05 미만인 경우로 하였다.

1. 연구 대상

평균 연령은 42.5세(범위 18-69세)였고, 남자는 30예(75.0%), 여자는 10예(25.0%)였다. 평균 추시 기간은 7.5개월(범위 6-11개월)이었다(Table 1).

Table 1
Patient and Trauma Characteristics and Functional Outcome

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2. 수상기전 및 동반 손상

수상원인으로는 미끄러짐 13예, 추락 8예, 교통사고 15예, 으깸 손상(crushing injury) 4예였으며, 이 중 개방성 골절은 2예였다(Table 1). 16예에서 동반 손상을 보였으며, 경골 및 비골 골절이 각각 8예로 가장 많았고, 안면부 골절 4예, 흉부 골절 2예, 전완부 골절 2예, 수근부 골절 2예가 있었다.

3. 골절의 분류

리스프랑 손상의 분류에 있어 B2형이 16예(40.0%)로 가장 많았고, 다음으로 A형과 C1형이 각각 8예(20.0%)로 많았다. B1형과 C2형이 각각 4예(10.0%)로 뒤를 이었다(Table 1).

4. 치료

모든 예에서 내원 후 평균 6.8일(범위 0-32일) 이내 수술적 처치를 시행하였으며, 1예(2.5%)에서 내원 당일 응급 수술로 골절에 대해 고정술을 시행하였다. 배부 가교 금속판을 이용하여 고정한 경우 평균 6.8일이 소요되었으며, 관절 관통 나사를 통해 고정한 경우 평균 7일이 소요되었다. 그리고 두 가지 방법 모두를 이용하여 고정한 경우 평균 6.5일이 소요되었다.

5. 방사선학적 결과

해부학적 정복도는 최종 추시 시 방사선 사진을 평가하여 Wilppula 분류를 적용하였다. 수술 후 첫 번째와 두 번째 중족골 기저부 간의 거리는 배부 가교 금속판만을 이용하여 고정한 경우 평균 5.61 mm, 관절 관통 나사로 고정한 경우 평균 8.04 mm, 두 가지 방법 모두를 이용하여 고정한 경우 평균 5.68 mm로 측정되었으며, 유의한 상관관계가 나왔다(p<0.001). 배부 가교 금속판만을 이용하여 고정한 경우 6명(37.5%)은 좋음(<5 mm), 10명(62.5%)은 양호(5-10 mm)한 결과가 나왔고, 관절 관통 나사를 통해 고정한 경우 1명(6.3%)은 좋음, 15명(93.8%)은 양호했으며, 마지막으로 두 가지 방법을 혼합한 고정의 경우 4명(50.0%)은 좋음, 4명(50.0%)은 양호한 결과가 나타났다(Table 2). 해부학적 정복도는 통계 분석 결과 배부 가교 금속판을 이용하여 고정한 경우 좋은 결과가 나타났다(p=0.040, Pearson χ² 검정).

Table 2
Wilppula Anatomical Reduction Stratified by Type of Surgery

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6. 임상적 결과

임상적인 평가를 위해 시행한 AOFAS midfoot score는 배부 가교 금속판 고정 시 79.8점(범위 69-86점), 관절 관통 나사 고정 시 72.1점(범위 60-84점), 두 가지 방법을 혼합하여 고정 시 78.8점(범위 74-83점)이었다. 총 28명(70.0%)에서 양호(AOFAS midfoot score 75-89점), 12명(30.0%)은 보통(AOFAS midfoot score 50-74점)으로 나타났다. 수술 방법에 따른 AOFAS midfoot score는 배부 가교 금속판만을 이용한 군에서 유의하게 가장 높았다(p=0.003) (Table 1).

Myerson 및 Wilppula 분류 그리고 열 고정 개수에 따른 AOFAS midfoot score를 평가했고, Myerson 분류 C2형에서 A형, B1형, B2형, C1형보다 AOFAS midfoot score가 가장 낮았다(p=0.003). Wilppula 분류에서는 정복도가 양호할수록 AOFAS midfoot score는 유의하게 높게 나타났다(p=0.018). 마지막으로 열 고정 개수가 많아질수록 유의하게 AOFAS midfoot score 점수는 낮았다(p=0.002) (Table 3).

Table 3
Myerson Classification, Wilppula Anatomical Reduction, and Columns Fixed, Stratified by Functional Outcome Measures

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합병증으로는 총 2예로 배부 가교 금속판을 이용한 군에서 고정 나사의 파손으로 제거한 1예, 두 가지 방법의 혼합법을 이용한 군에서 창상부 괴사로 인한 피부 결손이 발생하였고, 음압 폐쇄 드레싱(negative pressure wound therapy) 및 피부이식술 후 호전된 1예가 있었다.