노인 고관절 골절은 1년 사망률이 대략 30% 정도까지 발생하는 것으로 알려져 있으며, 최근 전 세계 평균적인 결과에서 약간 감소하는 경향은 있으나 22%로 보고된 바 있다.1,2) 노인 환자의 경우 다양한 기저질환을 갖고 있는 경우가 많으며, 고관절 골절 이후 전신 합병증 발생과 사망률이 증가하고 이로 인한 사회경제적 비용 증가 또한 발생하게 된다.3,4) 이러한 전신 합병증과 사망률을 줄이기 위해서는 적절한 치료 및 관리가 필수적인데, 본 종설에서는 노인 고관절 골절 환자의 수술 전후 관리 및 전신 합병증 예방에 대해서 고찰해보고자 한다.

노인 고관절 골절은 대부분 수술적 치료를 요하며 수술이 지연되면 사망률이 증가하기 때문에 조기 수술이 강조된다.1,5) 최신 가이드라인에 따르면 내원 후 24-48시간 이내의 수술을 권장하고 있다.6,7)

수술이 지연되는 요인으로는 수술실 상황이나 수술 인력 상황, 환자의 내과적 검사나 내과적 상태 안정화 등 여러 가지 요인이 있을 수 있다.8) 이 중 수술실 상황이나 수술 인력 상황 또는 내과적 검사 시행을 위한 지연에 대한 부분은 시스템 개선을 통해 수술이 지연되는 시간을 줄일 수 있을 것이다.

고령의 고관절 골절 환자는 내과적인 기저질환을 갖고 있는 경우가 많고 입원 당시 급성기 내과적 이상 소견을 가진 경우가 흔히 있는데, 수술 및 마취에 영향을 줄 수 있는 중대한 이상 소견이 있고 이것이 교정 가능한 부분이라면 이상 소견을 교정한 후 수술을 진행하는 것이 합병증을 줄이는 데 도움이 된다.9) 수술 전 환자의 내과적 상태의 교정으로 인한 수술 지연이 있을 경우 걸리는 시간을 어느 정도까지 허용할 것인지에 대해 정해진 바는 없다. 그러나 수술의 지연 자체로 인한 위험성도 고려하여 환자에게 허용 가능한 범위 내에서 가급적 1-3일 내로 단기간에 교정을 시행하는 것이 바람직할 것이다.10,11)

수술이 예정된 환자가 내과적 기저질환으로 인하여 항혈소판제 또는 항응고제를 사용하고 있는 경우가 있는데, 출혈에 대한 위험 우려로 인한 약물 중단 때문에 수술이 지연되는 경우가 있을 수 있다.12) 하지만 노인 고관절 골절 환자에서 이러한 약물 중단으로 인한 수술 지연의 경우 대부분 수술 지연으로 인한 전신 합병증 및 사망률의 위험을 상쇄시킬만한 이득은 명확하지 않기 때문에 약물 중단으로 인하여 수술 시행까지 2일 이상 장시간 지연되는 것은 삼가는 것이 바람직하다.13) 또한, 와파린의 경우 비타민K 정주를 통한 수술 전 교정이 장시간 수술이 지연되는 것을 막을 수 있다.14)

노인 고관절 골절 환자에서 골절 수상과 수술과 연관된 실혈로 인한 빈혈이 있을 수 있으며 이러한 실혈로 인하여 내과적 합병증이 증가될 수 있다.15) 또한 낮은 헤모글로빈 수치는 고관절 골절 환자에서 높은 사망률과 연관되기도 한다.16) 급성 실혈에 대해 수혈이 필요한 경우가 있겠으나 수혈로 인하여 발생할 수 있는 부적합 수혈, 감염의 전파, 급성 폐 합병증 등 일반적인 부작용에 대한 우려가 있고, 고관절 골절 환자에서 수혈이 각종 세균 감염 및 폐렴, 사망률의 증가와 연관된다는 보고들도 있기 때문에 가급적이면 수혈을 줄이려는 노력이 필요하다.17,18,19) 고관절 골절 환자에서 수혈의 적응증에 있어서는 빈혈 증상이 있거나 헤모글로빈 수치가 8 g/dl 미만인 경우 수혈을 고려하는 제한적인 수혈 전략이 적극적인 수혈 전략과 비교하여 사망률, 기능 회복, 내과적 합병증 발생에 있어 차이를 보이지 않았기에 제한적인 수혈 전략을 선택하는 것이 통상적으로 인정받고 있다.20)

상당한 실혈이 예상되는 예정된 수술의 경우 정주 철 요법이 환자 혈액 관리에 흔히 사용되고 있는데, 고관절 골절 환자에서 수술 전후 정주 철 요법이 수혈 요구량을 줄인다는 연구 결과들이 있으나 연구에 따라 그 결과가 일관되게 나타나지 않았다.21) 다만, 안정성 측면에서 기존 연구에서 위해성이 뚜렷하게 확인되지는 않았으며 환자 혈액 관리 측면에서 대안으로 시도될 수 있을 것으로 보인다.22)

항섬유소용해 제제인 tranexamic acid는 수혈을 줄일 수 있는 약물로 알려져 있다.17) 고관절 골절 수술 환자에서 정주 사용과 국소 사용 모두 가능한 방법이며, 투약 용량 및 시기에 정해진 바가 있는 것은 아니나 수술 전 15 mg/kg 정주 사용 또는 수술 시 3 g 국소 사용 모두 수혈을 줄일 수 있었다.23,24) 기전상의 특성으로 인하여 혈전 및 색전 관련 합병증 발생에 대한 우려가 있을 수 있는데 tranexamic acid가 해당 합병증을 유의미하게 증가시키지 않는다는 보고들이 있기는 하나 과응고 상태를 유발할 수 있다는 점에서 신중할 필요가 있으며, 이에 대해서는 향후 좀 더 근거력이 높은 임상 연구가 필요할 것으로 보인다.25,26)

정맥혈전색전증은 거동이 제한되는 고관절 골절 환자에서 발생할 수 있는 흔한 합병증 중 하나로, 폐색전증의 경우에는 사망의 주요 원인이기도 하다.27,28) 정맥혈전색전증의 예방을 위해서는 무엇보다 조기 수술 및 조기 거동이 중요하다.29,30,31)

하지에 적용하는 공기 펌프를 통한 기계적인 방법은 고관절 골절 환자에서 정맥혈전색전증을 줄일 수 있고, 이 방법은 예방적 약물 사용과 비교하였을 때 부작용에 대한 우려가 상대적으로 적기 때문에 환자의 순응도만 괜찮다면 쉽고 안전하게 적용할 수 있는 방법이다.32,33) 약물을 사용한 예방에는 여러 가지 약물이 사용되는데, 아스피린, 저분자량 헤파린, Factor Xa 억제제 등이 대표적으로 고관절 골절 환자에서 정맥혈전색전증 예방에 효과가 있는 약물로 알려져 있다.34,35,36) 예방 방법의 선택이나 기간에 대해서 정해진 원칙이 있지는 않고 가이드라인마다 약간씩 차이가 있는 부분도 있으나, 기계적인 방법 또는 약물 사용 방법의 예방적 효과를 고려할 때 어느 방법으로든 예방을 위한 노력을 하는 것이 필요하겠으며 환자의 상태나 위험인자에 따라 방법을 조정하여 사용하는 것이 적절할 것이다.31,37,38)

섬망은 고관절 골절 환자의 수술 및 치료에서 흔히 발생되는 내과적 문제 중 하나로 그 빈도는 문헌에 따라 차이가 있기는 하나 4%에서 53.5%에 이른다.39) 섬망의 발생은 입원기간을 늘리고 기능 감소를 유발할 뿐 아니라, 인지기능장애와 치매 발생을 증가시키고, 문헌에 따라서는 사망률을 증가시킨다는 보고도 있다.40,41,42,43) 고관절 골절 환자에서 섬망의 위험인자로는 고령의 나이, 인지기능장애, 많은 내과적 기저질환, 남자, 당뇨, 수술 지연, 적은 체질량지수 등이 알려져 있다.44,45,46)

섬망의 관리에 가장 중요한 것은 예방이고, 그 중에서도 비약물적인 개입을 통한 예방이 일차적이라고 할 수 있는데, 이러한 방법에는 조기 거동, 시력 및 청력 보조와 같은 감각 강화, 인지기능 강화 훈련, 영양 및 수액 강화 요법, 수면 조절, 친숙한 환경으로의 환경 개선 등이 있다.47) 다학제 간 유기적인 팀 접근을 통한 환자 관리 또한 섬망의 발생을 줄일 수 있다.48,49)

마취 및 통증 조절에 있어서는 얕은 진정, 부위 마취의 시행 및 다양한 방법을 통한 적극적인 통증 조절을 하는 것이 섬망을 줄이는 데 효과적이다.50,51,52,53) 예방을 위해 항정신성 약물을 사용하는 것은 근거가 부족하고 오히려 약제의 부작용에 대한 우려가 있으므로 일차적으로 비약물적 요법을 우선적으로 시행하는 것이 바람직하며, 환자가 심하게 격앙된 상태이거나 본인 또는 타인에게 해를 가할 정도의 상태인 경우에 제한적으로 최소 효과 용량으로 단기간 사용하는 것을 고려해볼 수 있다.54) 오히려 추가적인 많은 약제 사용이나 항콜린성 제제, 메페리딘, 벤조다이아제핀 계열의 약물은 섬망을 악화시킬 수 있어 주의가 필요하다.55,56,57)

ERAS는 주요 수술을 시행하는 데 있어 수술 전부터 수술 후까지 다양한 측면에서의 접근을 통해 환자의 효율적이고 빠른 회복을 도모하는 방법으로, 실제로 여러 주요 수술에서 임상적 결과에 있어 우수성이 알려져 있다.58,59,60) 노인 고관절 골절 환자에서 또한 ERAS를 적용시킬 수 있는데, 그 요소는 수술 전, 수술 중, 수술 후로 나누어서 볼 수 있으며(Table 1), 치료 전반에 걸친 통증 관리 및 환자 및 보호자 교육 또한 필요하다.60,61,62,63) 고관절 골절 환자에서 ERAS 방법을 적용한 경우 입원 후 수술까지 걸리는 시간을 줄일 수 있었고, 입원 기간 및 술 후 합병증 발생 또한 줄일 수 있었다.61,64,65,66) Gomez 등67)은 비용 측면에서 ERAS의 적용은 비용 절감의 효과를 보였다고 보고하였다. 또한, Pedersen 등62)에 의하면 비록 요양시설을 제외한 지역사회에서 생활하는 환자에 국한된 결과이기는 하였지만, 1년 사망률이 12%로 고식적인 방법의 경우의 23%보다 유의하게 낮은 사망률을 보고하였다.

Table 1
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) in Elderly Patients with Hip Fracture

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고식적인 노인 고관절 골절 환자의 치료는 정형외과에 입원해 수술을 받고 치료를 하면서 필요한 경우 선택적으로 다른 과에 자문을 구하는 형태이다. 하지만 이러한 골절 환자는 기저질환을 갖고 있거나 생리학적으로 취약한 경우가 흔하고 수술 및 치료 과정에서 전신적인 합병증 및 사망이 발생할 수 있기에 다학제적인 정형노인의학적 관리의 필요성이 대두되었고, 실제로 여러 연구에서 정형노인의학적 관리를 통해 전신 합병증 및 사망률을 감소시킬 수 있었다.68,69,70)

정형노인의학적 관리의 구체적인 형태에 대해서는 연구들마다 약간의 차이가 있어 구분하기 다소 제한적인 부분이 있지만 크게 본다면 정형외과 병동에서 관리하면서 노인의학과로부터 지속적인 협진이 이루어지는 형태, 노인의학과 병동에서 관리하면서 정형외과적으로 지속적인 협진이 이루어지는 형태, 정형외과와 노인의학과 모두 같은 책임을 공유하는 통합적인 형태로 나누어 볼 수가 있겠고, 현재까지의 연구 결과에서 형태학적으로 볼 때 어느 하나가 뚜렷하게 우월하다는 증거는 부족한 실정이다.71,72) 다만, 구체적인 형태에 관계없이 고식적인 형태의 관리에 비교하여 전신 합병증 및 사망률을 감소시키는 근거는 상당하기에 궁극적으로는 다학제적인 정형노인의학적 관리가 노인 고관절 골절 환자의 장기적인 치료 결과를 향상시키는 데 도움이 될 것이다.

노인 고관절 골절은 환자의 전신 합병증 발생 및 사망률을 증가시키고, 이러한 환자에서 조기 수술적 치료와 수술 전후 ERAS 및 정형노인의학적 관리를 통한 다학제적 접근은 전신 합병증 및 사망률을 낮추는 데 도움이 될 수 있다.