(1) 광범위 외측 접근법(extensile lateral approach)

L자 모양의 광범위 외측 접근법은 전위된 관절 내 종골 골절의 관혈적 정복술에 가장 널리 사용되는 접근법이며, 전위된 골절편이 있는 종골 골절의 90% 이상이 이 접근 방식으로 치료될 수 있다.6) 이 접근법은 1940년대에 Palmer32)에 의해 처음 소개되었으나 당시에는 연부조직의 합병증과 높은 감염률로 인해 수술 결과가 일정하지 못하였다. 이후 Letournel33)이 절개선을 기존의 방법에서 더 후방과 하방으로 수정하면서 현재의 광범위 외측 접근법이 되었다.

이 접근법은 다수의 전위 및 감입되어 있는 관절의 골절편을 정복하려고 할 때 요구되는 후방 관절면을 노출시킬 수 있으며, 거골하 관절의 전방 부위와 후방 부위를 동시에 노출시킬 수 있다. 또한 외측에 금속판을 이용한 고정을 시행할 수 있기 때문에 견고한 골절의 내고정을 가능하게 해주며 내외반 정렬을 회복하는 데도 큰 장점이 있다.21,33,34,35) 또한 거골하관절의 수술 시야의 확보는 두꺼운 연조직 피판을 허용하여 비복 신경 손상 및 비골 건 아탈구의 위험을 줄일 수 있다.36)

절개선의 근위부에서는 피판의 후외측의 혈액공급을 담당하는 외측 종골 혈관(lateal calcaneal artery)이 다칠 수 있기 때문에 안쪽보다 전방으로 박리를 하는 것이 좋다. 절개선의 중앙 부위에는 중요한 구조물이 없으므로 한 번에 뼈에 닿도록 절개를 하여 이후 뼈에 최대한 붙여서 박리를 해야 한다. 거골하 관절이 노출되면 과도한 견인으로 인한 연부조직의 손상을 줄이기 위해 Kirschner 강선을 비골의 외과와 거골의 경부 그리고 입방골에 삽입하여 견인을 하는 “no-touch technique”을 사용하는 것이 중요하다(Fig. 3).23)

Fig. 3
Extensile lateral approach with Kirschner wires retracting a full-thickness skin flap.

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광범위 외측 접근법을 이용하는 경우 골절을 정복하고 난 후 금속판 고정을 통해 압박력을 가할 수 있어 외측벽의 두께를 정복하여 외측 충돌의 발생을 줄일 수 있는 장점이 있다. 여러 다양한 금속판들이 사용되어 왔고, 최근에는 low-profile의 해부학적 금속판이 많이 사용되고 있다.11,33,35,37,38,39)

그러나, 광범위 외측 접근법은 연부조직의 손상을 많이 주는 방법이기 때문에 각각 37% 및 20%까지 심각한 수술 부위 결손 및 감염의 합병증이 보고되고 있다.7,11,31) 연부조직 문제는 각진 절개 부위에서 가장 자주 발생하며 비골 동맥의 외측 종골 가지의 손상이 국소 조직 허혈을 유발하여 상처 치유 합병증을 유발할 수 있다고 보고되었다.40,41) 추가 합병증에는 비골 힘줄 손상과 자극, 비복 신경의 신경염과 신경종 및 재거 돌기 아래로 지나가는 장무지 굽힘근에 대한 시야 확보를 하지 않고 측면 절개를 이용하여 골편을 통해 나사를 삽입할 때 장무지 굽힘근의 힘줄 손상이 발생한다.42)

(2) 족근동 접근법(sinus tarsi approach)

족근동 접근법은 수술 부위에 대한 연부조직 합병증의 비율을 낮추고 전반적인 결과를 개선하기 위하여, 전위된 관절 내 종골 골절에 대한 최소 침습 접근법들의 하나로 제시되었다. 수술적 절개는 네 번째 중족골의 기저부를 따라 외측 복사뼈 끝에서 종입방형 관절까지 이루어진다(Fig. 4). 이 접근법은 제한적이지만 후방 관절면, 전외측의 골편과 외측벽에 대해 적절한 수술적 시야를 제공한다.31,42) 이 접근법은 여러 가지 이론적 장점이 있다. 연부조직의 조작을 감소시킴으로써 상처 및 감염 합병증 비율을 감소시킬 수 있으며, 비골 박리의 필요성을 감소시켜 비골 건의 자극 또는 아탈구의 발생을 줄일 수 있다.31)

Fig. 4
Displaced intra-articular calcaneal fracture treated using the sinus tarsi approach (STA). (A) Anatomic scheme showing the landmarks for STA. (B) Approach during surgery, allowing direct visualization of the posterior facet. (C) Anatomical reduction and screw fixation in this approach.

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종골의 관절 내 골절에서 광범위 외측 접근법과 족근동 접근법은 다른 장단점을 갖고 있으며 이 두 접근법에 대한 임상적 결과의 비교 연구들이 보고되고 있다. Kline 등28)은 79예의 광범위 외측 접근법과 33예의 족근동 접근법을 이용한 수술의 결과를 후향적으로 비교하였을 때, 임상적 및 방사선적 결과의 차이는 없었으나 창상과 관련된 합병증이 광범위 외측 접근법(29%)에 비해 족근동 접근법(6%)을 사용한 경우에서 유의하게 낮게 발생했다고 보고하였다. 최근 Yeo 등43)은 Sanders II형, III형 골절을 대상으로 광범위 외측 접근법과 족근동 접근법을 사용한 결과를 후향적으로 비교한 연구 결과를 보고하였으며, Kline 등28)의 연구 결과와 유사하게 창상과 관련된 합병증 외에 다른 결과에서의 유의한 차이는 없었다고 하였다. 하지만 최근 두 접근법에 대한 지속적인 비교 연구들에 따르면 족근동 접근법이 광범위 외측 접근법에 비해 종골의 해부학적 정복, 창상 합병증 발생 감소, 수술 시간 및 수술 후 입원 기간의 단축으로 인해 종골 골절 치료에 우월하다고 보고하고 있다.41,44)

족근동 접근법은 혈액 공급에 대한 손상을 줄 수 있는 측면 피판을 올리는 과정을 피하여 손상을 최소화하지만 합병증이 없는 것은 아니다. 수술 부위의 연부조직에 대한 합병증 비율은 광범위 외측 접근법(범위 10%-37.1%)에 대해 보고된 것보다 낮은 0%에서 15.4%의 범위로 보고되고 있다.45,46) 감염률은 광범위 절개 접근법에 비해 크게 감소했으며, 최근 최소 침습적 접근 방식에 대한 메타분석에서는 총 감염률이 2.1%인 것으로 나타났다. 그럼에도 불구하고 족근동 접근법 후 수술 후 감염이 발생할 수 있으므로 주의해야 하며, 족근동 접근법에 대한 연구 결과에서는 최대 14%의 표재성 감염률을 보고하였다.27,47) 또한 이 접근법은 적절한 골절편에 대한 시각화 및 조작을 허용하지 못하여 결국 향후 거골하 관절염 및 좋지 못한 임상 결과를 초래하는 수준 이하의 골절 정복으로 이어질 수 있다.31) 따라서, 족근동 접근법 등의 최소 침습 기법을 통한 종골 골절 치료 시 골절의 적절한 정복이 이루어지지 않을 경우 절개를 광범위 절개로 전환할 준비가 필요하다.

(3) 경피적 고정술(percutaneous fixation)

경피적 고정술은 Essex-Lopresti에 의해 널리 알려지게 되어 흔히 Essex-Lopresti 술기라고 불린다.4,10) 적응증으로는 (1) 전체 후방 관절면이 설상형 골편에 부착되어 있는 Sanders 2C의 설상형 골절, (2) 전위된 종골 결절 또는 부리 골절, (3) 전위된 골절 파편으로 인한 심각한 연부조직 손상이 있는 골절의 응급 정복 및 일시적 안정화가 필요한 경우, (4) 심한 흡연자 또는 만성 항응고제가 필요한 환자와 같이 관혈적 수술에 상대적으로 금기 사항이 있는 환자의 골절 등이 있다.9) 연부조직 손상 및 부종이 충분히 회복되면 초기에 경피적 정복 및 Kirschner 강선을 사용한 일시적 안정화가 최종 안정화를 위한 관혈적 정복술로 전환될 수 있으나, 때로는 유관나사를 통한 경피적 고정이 최종 치료가 될 수 있다.

경피적 고정술의 단점은 잔존하는 거골하 골절 전위의 위험 증가, 나사 또는 Kirschner 강선을 사용할 때 금속판 고정에 비해 잠재적으로 덜 견고한 고정, 그리고 7-10일 이상의 상당한 후관절 함몰 또는 골절을 정복하기가 어렵다는 것이다. 한 연구에 따르면 경피적 나사 고정으로 수술적 치료를 받은 환자의 약 15%가 1년 후에 잔존 통증이 있는 골관절염을 경험하였으며, 이차적으로 거골하 관절 고정술을 받았다고 보고하였다.48)

(4) 관절경을 통한 정복 및 내고정(arthroscopic-assisted reduction and internal fixation)

관절경은 골절편 정복, 연골 결손의 직접 평가, 관절 내 유리체 제거의 직접적인 시각화를 통해 관절 내 종골 골절의 치료에 시행되어 왔다(Fig. 5).31,49) 관절경 술기 및 장비의 발전에 따라 매력적인 치료 방법으로 대두되고 있지만, 관절 내 종골 골절의 수술적 치료에서 이 방법은 수술 시간을 증가시키고, 가파른 학습 곡선을 가지며, 수액의 주입을 통해 연부조직 부기를 악화시킬 수 있어 술자에게 더 복잡한 수술 환경을 만들 수도 있다.31)

Fig. 5
(A) Intra-articular step-off is checked on the posterior facet on arthroscopy. (B, C) Anatomical reduction and screw fixation in this approach.

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그러나 이 새로운 접근법에 대한 가능성은 지속적인 연구를 통해 확인이 되고 있다. 과거 연구에 따르면 관절경을 통한 내고정의 결과 SF-36 점수, American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) 점수가 호전되었으며 뵐러 각(Böhler angle)이 호전되었다고 보고하였다.31,50,51) 최근 다른 연구에서는 Sanders IIA형이나 B형의 관절 함몰형 골절에도 경피적인 방법을 통해 정복을 시도하고 거골하 관절경을 이용하여 후방 관절면의 정복 정도를 확인하였으며, 수술 부위 결손 및 감염률 0%와 함께 평균 AOFAS 점수 92점의 우수한 결과를 보고하였다.52,53) 최근 거골하 관절경의 술식 및 기구들의 발전으로 인해 많은 좋은 연구 결과가 보고되고 있다. 연구자들 간의 수술 적응증이나 결과의 평가 방법 등이 서로 다르기 때문에 직접적인 비교는 어렵지만, 대부분의 연구에서 공통적으로 이러한 술식의 장점으로 빠른 회복과 거골하 관절의 양호한 운동 및 낮은 합병증의 발생을 제시하고 있다.49,50) 더욱이 이러한 관절경의 기술이 계속 향상됨에 따라 골절 치료에서 관절경의 적용은 이러한 기법을 사용하려는 외과의가 더 쉽게 접근할 수 있게 될 것이다.

(5) 일차 거골하 관절 유합술(primary subtalar arthrodesis)

종골의 관절 내 골절 치료를 위한 일차 유합술의 개념은 20세기 초 보고되었다.9,32,54,55,56) 그러나 과거에는 이러한 형태의 치료가 널리 수용되지 않았다. 이는 주로 비수술적 치료의 역사적 유행과 관혈적 정복술 및 내고정술에 대한 보다 현대적인 기술 발전 때문이었다. 관혈적 정복술의 기본 원칙은 관절면의 복원과 종골의 높이, 넓이 및 형태를 유지시키는 것이다.6,10) 이러한 목표가 달성되었을 때, 특히 관절 표면이 잘 분쇄되지 않은 골절에서 더 나은 기능적 결과가 인정될 것이라는 것이 일반적으로 받아들여지고 있다.6,10,23) 따라서 일차 거골하 관절 유합술은 전형적으로 골절의 분쇄가 심한 Sanders III형과 IV형에서 시행할 수 있다. 결론적으로, 분쇄 골절에서 후방 관절면의 해부학적 재건은 일반적으로 불가능하며 고에너지 손상에서 돌이킬 수 없는 연골 손상이 발생하게 된다. 이로 인해 분쇄가 심한 Sanders III형, IV형 골절에서 적절한 정복을 하더라도 관절연골 손상이 심하여 통증이 동반되기 쉽고, 외상 후 관절염이 발생할 확률은 71%로 보고되고 있다. 또한 이러한 분쇄골절의 경우 이차적 유합술의 필요성이 분쇄가 심하지 않은 골절에 비해 5.5배 더 높게 보고된다.10,57,58)

종골의 형태학적 회복과 기능적 결과의 향상은 일반적으로 받아들여지는 부분이지만 기능적 결과의 향상에 대한 정확한 메커니즘은 모호하고 논쟁의 여지가 있다. 일부 연구에서는 거골하 관절에서 허용되는 운동 범위가 상당히 제한적이기 때문에 종골의 형태학적 복원이 해부학적인 관절의 일치보다 더 중요할 수 있다고 보고된다.6,22,53) 아직까지 종골 골절에 대한 관혈적 정복 및 내고정술 후 거골하 관절에 대한 유합술의 비율은 정확히 보고되고 있지 않다. 하지만 많은 연구에 따르면 뵐러 각의 심각한 함몰과 심한 분쇄가 있는 골절은 필연적으로 거골하 관절의 유합술이 필요하다고 보고하고 있다.10,57,59)

일차적 거골하 관절 유합술의 수술적 치료법으로는 거골하 관절의 후외측 접근법이 일반적으로 사용되었지만 최근에는 정상적인 종골 높이와 정렬의 회복 및 유지에 대한 인식이 높아지면서 개방적 접근법을 통해 종골 높이 및 정렬의 정복 및 관절 유합술을 시행하는 추세를 보이고 있다.22) 일차 거골하 관절 유합술은 고도로 분쇄된 관절 내 종골 골절에 대한 치료법 중 하나의 방법이며, 이러한 분쇄골절에서 일차적 거골하 관절 유합술이 비수술적 치료나 관혈적 정복 및 내고정술에 비해 우월하느냐에 대한 여부는 명확하지 않다.