Checkrein 변형은 하지 외상 후에 중족지 관절의 신전 구축과 지간 관절의 굴곡 구축이 동반된 것으로 무지가 주병변이나 장족지 굴곡건과의 비정상적인 연결 등으로 인하여 여러 족지들이 이완되어 여러 형태가 나타날 수 있다.1,2) 1974년 Clawson의 갈퀴 족지 변형(claw toe) 소개 이후로 관심 받으면서 보고되기 시작하였으며, 변형이 발생한 경우 족관절 족배 굴곡 시에는 족지 굴곡이 악화되고 족저 굴곡 시에는 족지 굴곡 정도가 완화되어 신전이 가능해지는 기형이다(Fig. 1).1) 그러므로 족지 관절의 변형이 고착된 것이 아니라 발목의 움직임에 따라 달라지는 역동적 기형이라는 점이 특징적이고 중요한 감별점이 된다. Checkrein이라는 용어 자체는 승마 장비에서 유래한 것으로 말의 머리를 높게 고정시키기 위해 사용하는 짧은 고삐(rein)를 말한다.1) 말의 머리의 움직임을 제한하여 목에 통증과 부담을 줄 수 있는데, 그 형태적 특징이 유사한 것에 착안하여 1991년 Jahss3)에 의해서 처음 명명된 것으로 알려져 있다.

Fig. 1
Hallux deformity is characterized by flexion contracture of the interphalangeal joint and extension contracture of the metatarsophalangeal joint, worsened by ankle dorsiflexion.

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임상적으로는 무지를 포함한 족지의 굴곡 및 신전의 역동적 제한으로 인해 저명한 불편감, 보행이나 스포츠 활동 시 불편감과 통증을 호소한다. 보행 시 입각기에는 족무지가 자연스럽게 신전되어야 하나, checkrein 변형으로 인해 반대로 족무지가 최대로 굴곡되어 족지 말단부나 조갑이 지면에 직접 닿거나 족지 배부가 신발에 부딪힘으로써 불편감이 유발되고 정상적인 보행이 어려워진다. 그러나 환자들의 저명한 증상에도 불구하고 비교적 드물게 발생하는 점으로 인해 명확한 원인 및 치료적 지침은 제시되어 있지 않는 상태이다. 이에 저자들은 하지 골절 후에 발생하는 다양한 형태의 checkrein 변형에 대해 문헌 고찰 및 치료적 경험을 통해 그 진단 및 치료적 지침에 대해 기술하고자 한다.

비정상적인 형태의 근육이나 건 연결은 장무지 굴곡근과 장지 굴곡근 사이에서 드물지 않게 발생하는 것으로 알려져 있으며, 이러한 구조물이 후방 충돌 증후군, 중무지굴곡근 활액막염, 족근관 증후군과 관련이 있는 것으로 알려져 있으나 checkrein 변형과의 연관성에 대해서는 보고되어 있지 않다.4) 일반적으로 장무지 굴곡근은 비골 후하방 2/3 부위와 골간막에서 기시한다. 발목 내과 후방부에서 족근관을 통과하여 족무지의 원위지골 족저부에 부착한다. 하퇴부 외측부에서 시작되어 가장 내측의 족무지를 향해 주행하므로 장무지 굴곡건과 장족지 굴곡건은 필연적으로 서로 교차하는 지점이 발생한다. 이 교차점에서 이 두 개의 건 조직은 다양한 형태로 서로 연결되는데, 이를 master knot of Henry라 하며 이식 건 채취를 위한 중요한 표지자로 널리 사용되고 있다.5) 또한 checkrein 변형을 위한 수술적 치료에서 내측 중족부를 통한 접근법에서도 중요한 구조물이 된다(Fig. 2). 최근 해부학적 연구를 통해 master knot of Henry의 정량적 위치가 확인되었으며 무지 지간 관절에서 근위부로 12.61±1.11 cm, 주상골 결절보다 하방 1.75±0.39 cm, 그리고 내과와 비교하였을 때 원위부 5.93±0.74 cm에 위치하는 것으로 보고하였다.5) 추가적으로 건 연결의 형태도 7가지가 있으며 여러 개가 동시에 존재할 수 있다고 하였으므로 수술 중에 잘 확인해야 할 것으로 판단된다.5)

Fig. 2
Intersection territory is identified where the tendon of flexor digitorum longus crosses over the tendon of the flexor hallucis longus. Master knot by Henry (courtesy of Professor JY Lee).

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Checkrein 변형의 발생 원인에 대해서는 명확하지 않을지라도 크게 두 가지 요인을 고려할 수 있다. 첫 번째로는 건 조직이 골절부와 직접적으로 결착(結着, tethering)되거나, 골유합 진행 중 가골 형성부에 유착되는 경우이다. 그러나 어떠한 원인에 의해서 발생할지라도 분명한 발생 기전은 장무지 및 장족지 굴곡건의 정상적인 움직임(excursion)이 제한되어 관련된 족지 기형이 발생하였다는 점이다. 많은 경우 이를 통해 변형의 원인을 설명할 수 있지만, 명확한 골절이나 외상이 발생하지 않은 상태에서 checkrein 변형이 발생한 경우 그 발생 과정을 명확하게 설명하기 어려운 면이 있다. 두 번째로 하퇴 근육의 허혈성 손상에 의해 건 조직이 구축되는 경우이다. 이는 무증상 혹은 임상전단계의 구획증후군으로 인해 장무지 굴곡건의 근육-건 이행부가 손상되고 건 조직이 위축되어 건의 길이가 짧아진다는 것이다.

Checkrein 변형은 다양한 형태의 외상과 연관되는 것으로 알려져 있다. 다양한 위치에서 발생한 경비골 골절, 족관절 골절, Danis–Weber C형 외과 골절, 거골 골절, 종골 골절, 거골하 관절 탈구, 자가골 이식을 위한 비골 채취술 이후 발생한 checkrein 변형들이 보고되어 있다. 명확한 골절이 없는 타박상 이후 발생했다는 보고도 있으며, 고에너지 손상이나 수술 기왕력이 확인되지 않은 경우도 있다.

건에 대한 유착 제거술 및 Z성형술와 관련된 주요 합병증으로는 checkrein 변형의 재발과 족무지 및 족지 굴곡 근력의 저하를 예상할 수 있으나, 문헌 보고가 매우 한정되어 재발 빈도와 관련한 논의는 매우 부족한 실정이다. 문헌 고찰을 통한 증례 연구에서 수술적 치료 후 16개월 이상 추시된 14명이 포함될 수 있었으며 수상 후 기형 발생까지는 평균 7개월이 소요된 것으로 보고하였다.2) 수술적 결과에서는 재발, 근력 저하, 신경 손상 및 족근관 증후군은 발생하지 않았다고 하였다.2) 그러나 Lee 등1)은 수술적 치료가 시행된 11예에서 부분적인 재발이 3예 발생하였고, 그중 1예에서 재수술을 시행하였다고 하였다. 부분적인 재발이 발생한 예는 모두 족근 관절 근위부에서 직접적인 유착 제거술을 시행한 환자들에서 발생한 것으로 보고하였다.1) 저자들의 임상적 경험에서도 수술적 치료 후 임상적 증상의 호전은 저명하였으며, 족지 굴곡 근력의 저하는 관찰되었으나 불편감을 호소하지는 않았다. 그리고 장기간의 checkrein 변형으로 인해 첨족이 동반되어 있는 경우, 족부 손상이 동반된 경우에는 외상성 요족이 발생할 수 있으므로 이에 대한 수술 전 확인 및 동반 치료가 필요할 수 있으므로 주의가 필요하다(Fig. 7).

Fig. 7
(A) A 60-year-old male patient sustained a talar neck fracture with significant displacement. (B) The postoperative radiographs revealed sound healing by plate fixation and a strut bone graft. (C) The hallux deformity occurred two years after surgery and was worsened by ankle dorsiflexion. (D) Lengthening of the flexor hallucis longus tendon was performed to allow full extension of the interphalangeal and metatarsophalangeal joint with the ankle in a neutral position. (E) Despite significantly improving the checkrein deformity, the equines deformity remained eight weeks after surgery.

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Checkrein 변형은 다양한 골절 후 여러 형태 및 경과로 나타날 수 있으므로 환자의 임상 증상과 주요 불편감에 대한 세심한 평가가 필요하다. 갈퀴 족지 변형과 감별되어야 하며 장무지 굴곡건뿐만 아니라 다른 굴곡건의 이완 여부도 반드시 확인되어야 할 것이다. Checkrein 변형이 확인되면 유착이 발생한 원인 및 부위, 그리고 임상적 상황에 맞는 영상의학적 검사를 시행하여야 하며, 많은 경우 비수술적 치료보다는 수술적 치료가 대부분 고려된다. Checkrein 변형의 수술적인 치료를 계획함에 있어서 역동적 기형이라는 점을 감안하여 족근 관절, 지간 관절, 그리고 중족지 관절의 강직 여부도 반드시 수술 전에 평가가 이루어져야 할 것이다.