대퇴 원위 간부 골절의 경우 협부 이하의 골절로 원위부 고정력이 골절 치유를 위한 안정성에 중요하다.1) 해부학적 잠김 압박 금속판을 이용한 최소 침습적 금속판 고정술의 경우 원위부 고정력을 높일 수 있는 장점이 있다.2) 하지만 금속판의 고정이 골수강의 외측에 위치하기 때문에 골수강내 금속정 고정술에 비해 생역학적인 약점이 있고 금속판 길이의 제한으로 대퇴골 근위부의 골절과 금속판 주위 골절의 위험성이 있다.3) 이에 반해 전향적 골수강내 금속정을 이용한 고정은 원위부의 고정력이 금속판에 비해 부족할 수 있으나, 최근 사용되는 골수정의 경우 원위부 고정나사를 4개까지 사용할 수 있고 차단나사(blocking screw) 등을 이용하여 추가적인 정복 및 원위부 고정력을 높일 수 있다. 또한 재건형의 골수정을 사용하는 경우 대퇴골 경부를 포함한 전장에 대해 고정이 가능하여 고정물 주위의 골절 및 대퇴 근위부의 골절을 예방할 수 있는 장점이 있다.4) 이에 저자들은 저에너지 손상의 대퇴 원위 간부 골절에서 최소 침습적 금속판 고정술과 재건형의 전향적 골수강내 금속정 고정술의 결과를 비교하고 금속정 고정술의 유용함을 평가하고자 하였다.

환자들의 평균 연령은 68.5세(범위 53-83세)였고, 남자는 5예(16.7%), 여자는 25예(83.3%)였다. 수상 기전으로 미끄러짐이 25예(83.3%)로 가장 많았고, 낙상이 3예(10.0%), 기타 2예(6.7%)가 확인되었다. 환자들의 평균 골밀도는 −2.6이었고, P군에서 골밀도는 −2.6, N군에서 골밀도는 −2.3으로 확인되었다. 두 군 간 환자들의 평균 연령 및 성별, 수상 기전, 골밀도에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

수술시간의 경우 P군에서 평균 119.6분, N군에서 평균 142.8분이었다. 수술 중 평균 실혈량은 P군에서 106 ml, N군에서 104 ml였으며, 수술 중 실시간 방사선 영상장치 노출시간은 P군에서 평균 9.6분, N군에서 평균 12.5분이었다. 두 군 간 수술시간, 수술 중 실혈량, 수술 중 실시간 방사선 영상장치 노출시간에 있어 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 술 전 건측 대퇴골 방사선 사진에서 측정한 전방 휨 정도의 경우 N군에서 평균 12.7도, P군에서 13.8도였고, 측면 휨 정도의 경우 N군에서 평균 2.6도, P군에서 평균 3.3도였다. 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).

Table 1
Demographic Data of the Patients

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환자들의 방사선학적 평가로 평균 골유합 기간은 17.1주였고, P군은 16.4주, N군은 17.8주였다. 내외반 각 형성은 N군에서 외반 1.5도, P군에서 외반 0.2도로 측정되었고 전후방 각 형성은 N군에서 전방 3.1도, P군에서 전방 4.7도로 측정되었다. 골절 부위에 남아있는 간격의 경우 전후방 방사선 소견상 N군에서 3.0 mm, P군에서 2.5 mm로 측정되었고, 측면 방사선 사진상 N군에서 3.1 mm, P군에서 2.6 mm로 측정되었다. 두 군 간 방사선학적 평가 결과에 있어 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2).

Table 2
Radiologic Outcomes between the Two Groups

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임상적인 평가를 위한 Sanders Functional Evaluation Scale상 N군은 23.0점, P군은 24.2점이었으며, 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.

수술 후 전체 30예 중 4예에서 합병증이 발생하였다. 두 군 모두 수술 후 감염은 발생하지 않았으나, 골수강내 금속정 고정술군(N군)에서 불유합 1예, 지연유합 1예가 확인되었고, 최소 침습적 금속판 고정술군(P군)의 경우 불유합 1예, 금속물 주위 골절 1예가 확인되었다(Fig. 5,Table 3).

Fig. 5
(A) Radiographic image of the proximal femoral fracture at the end of the plate (anterior-posterior and lateral). (B) Radiographic image of closed reduction and intramedullary nailing for periprosthetic fractures (anterior-posterior and lateral).

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Table 3
Comparison of the Clinical Assessment between the Two Groups

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대퇴 원위 간부 골절의 경우 원위부 고정력이 충분한 고정물을 사용하는 것이 골절부의 안정성을 유지하는 데 유리하며 이 때문에 해부학적 잠김 압박 금속판이 많이 사용된다. Koso 등9)은 대퇴 원위 간부 골절에서 금속판과 금속정을 사용한 결과 비교 연구에서 두 군 모두 만족할 만한 결과를 보였다고 하였고, Ocalan 등10)은 두 군 간 큰 차이는 없었지만 슬관절에 대한 기능적 평가상 골수정을 이용한 군에서 더 나은 결과를 보였다고 하였다. 본 연구에서 재건형의 전향적 골수강내 금속정 고정술을 시행한 군과 최소 침습적 금속판 고정술을 시행한 군 사이에 임상적, 방사선학적으로 유의한 차이는 없었으나, 합병증의 경우 금속정을 이용한 군에서는 지연유합이 발생한 경우가 있었고, 금속판을 이용한 군에서는 금속판의 근위부 말단에서 금속물 주위 골절이 발생한 경우가 있었다.

저에너지 손상의 대퇴 원위 간부 골절의 경우 회전력 등에 의한 긴 사선형 혹은 나선형 양상의 골절을 가진 경우가 많고 골절선이 긴 양상을 보여 금속판을 사용하는 경우 최대한 긴 금속판의 사용이 필요하다.11) 하지만 금속판의 길이는 한정되어 있어 금속판이 대퇴골의 전장을 고정하지 못하게 되면 금속판 근위부에서 응력 집중으로 인해 금속판 주위 골절이 발생할 수 있다.3) Kulkarni 등3)은 대퇴골 원위부 골절에서 금속판 고정술은 응력 차폐(stress shielding) 및 하중 부하 기구(load bearing device)로 금속판의 근위부에서 재골절이 발생할 수 있다고 하였고, 골수정을 이용한 고정술에서는 모두 재골절 없이 좋은 결과를 보고하였다. Alexander 등12)도 금속판의 제일 근위부에 고정된 나사에 응력이 집중(stress riser)되어 이 부위가 금속판 고정이 없어지는 가장 약한 부위가 됨으로써 재골절의 위험성이 높아진다고 하였다. Chen 등13)은 슬관절 전치환술 이후 발생한 대퇴 삽입물 주위 골절에 대해 금속판 고정술 후 7.7%에서 금속판 근위부에서 재골절이 발생하였다고 하였다. 본 연구에서도 금속판 고정술을 시행한 군에서 1예의 금속판 주위 골절이 발생하였고 이에 반해 금속정 고정술을 시행한 군에서는 고정물 주위 골절이 발생하지 않았다.

대퇴골 원위부 골절의 치료 방법으로 전향적 골수강내 금속정 고정술은 관절면으로부터 7 cm 이내의 골절 중 보조 지연나사나 원위 교합나사로 골절편의 고정이 가능한 경우, 특히 골절선이 간부에까지 연결된 경우에 사용할 수 있다고 알려져 있다.14)

Domínguez 등1)은 골수정을 이용한 고정술의 경우 부하를 공유하는 기구(load sharing device)로 골이식의 효과를 기대할 수 있고 연부조직 손상이 적으며 조기 재활의 장점이 있다고 하였다. Gabarre 등4)은 두 개의 원위부 나사못을 사용한 조합이 골절 부위의 안정성과 골절 간격의 크기를 줄이는 데 가장 우수한 결과를 제공한다고 하였고, 이 경향은 원위부 나사못 사이의 거리가 증가함에 따라 잠금 효과가 극대화되기 때문이라 하였다. 본 연구에서도 원위부의 안정성 유지를 위해 최소 3개 이상의 교합나사 사용을 하였으며 최종 추시상 원위부 나사의 이완 등 안정성에 문제를 보이는 경우는 없었다. Garnavos15)는 대퇴골 원위부 골절에서 골수강내 금속정 고정술을 시행할 때, 골절 원위부에 교합나사(interlocking screw)만으로 고정력이 부족할 경우 차단나사 기술이 원위부 고정력을 높이는 데 유용하다고 하였다.

대퇴 원위 간부 골절의 경우 골절선이 긴 사선형의 골절 양상이 많은데, 이러한 경우 골절부의 골 접촉이 만족할 만하게 이뤄지지 않으면 유합에 문제가 발생할 수 있다. 본 연구에서 지연유합과 불유합을 보였던 증례들은 골절 간격이 비교적 넓었던 경우에서 발생하였으며 이를 줄이기 위해 경피적 강선 고정이 유용하게 사용되었다. 경피적 강선 고정은 골절부 혈행 차단이 비교적 적고 추가적인 안정성을 도모할 수 있어 골유합에 도움이 될 수 있다.16,17) Assari 등18)은 골밀도는 축강성(axial stiffness)과는 비례하는 선형적 상관관계를 보이며, 골밀도가 낮은 환자의 경우 전향적 골수강내 금속정 고정술이 금속판 고정술에 비해 더 좋은 축강성 효과를 보인다고 하였다. 이를 미루어 볼 때, 골밀도가 낮은 원위 대퇴골 골절 환자에서 골수강내 금속정 고정술이 금속판 고정술에 비해 더 효과적일 것으로 생각된다. 또한 Oh 등19)은 대퇴 근위부에 일반적인 교합나사를 사용하는 경우 대퇴 근위부에 고정물 주위 취약 골절이 발생할 수 있으므로 대퇴 전장에 걸쳐 고정이 가능한 재건나사 삽입형의 골수정이 필요하다고 하였다.

본 연구의 제한점으로는 단일기관에서 시행한 후향적 연구로 인해 선택적 편향이 발생할 수 있다는 점과 적은 환자 수로 인해 통계 분석상 한계가 발생할 수 있다는 점이 있다. 고령의 근위 대퇴골 골절과 달리 원위 대퇴골 골절의 절대적 발생률이 낮은 점을 고려했을 때, 이는 다기관 연구를 통해 극복할 수 있을 것으로 생각된다.

대퇴 원위 간부 골절의 치료로 전향적 골수강내 금속정 고정술은 최소 금속판 고정술과 비교하여 비등한 결과를 보였다. 대퇴 전장을 고정하여 추후 발생할 수 있는 대퇴 근위부 골절을 예방하고, 원위부에 추가적인 고정을 통해 안정성을 높이는 재건형의 전향적 골수강내 금속정 고정술은 대퇴 원위 간부 골절의 치료로 적절할 것으로 판단된다.