족관절 골절 중 후과 골절을 동반한 경우는 많게는 44%‍에 이르는 것으로 보고되며, 주로 족관절 주위 회전 손상에 의해 발생한다.1,2) 생역학적 연구에 따르면 후과는 여러 인대‍의 부착부이자 원위 경골 관절면을 이루는 구조물로써, 체중 부하 전달, 족관절의 회전 및 거골의 후방 전위에 대한 안정성‍에 중요한 역할을 한다.3,4) 이에 족관절 골절 중 후과 골절을 동반한 경우는 그렇지 않은 경우에 비하여 임상적 결과가 불‍량하고 향후 족관절 퇴행성 변화의 가능성이 높은 것으로 알‍려져 있다.2,5,6,7,8)

후과 골절에 대한 적절한 치료법에 대해서는 아직 논란이 있으나 골편의 크기, 분쇄 정도 및 관절면 침범 정도, 비골 구‍(fibular incisura)의 침범 및 원위 경비인대결합의 안정성 등‍이 중요한 역할을 한다.4,8,9,10,11) 이 중에서도 골편의 크기 및 관‍절면 침범 정도는 수술적 치료 여부를 정하는 중요한 요소‍이며, 일반적으로 골편이 원위 경골 관절면의 25%-30% 이‍상을 침범하는 경우 내고정술의 대상이 된다고 알려져 있‍다.2,5,6,12,13)

현재까지는 후과 골편의 관절면 침범 정도에 대한 평가는 주로 족관절 측면 단순 방사선 영상을 이용하여 경골 원위부‍의 족관절 관절면에 대한 후과 골편의 관절면 침범 비율(%)‍을 측정하여 평가하였다. 하지만 단일 평면 기반의 측정법은 다양한 후과 골절의 형태 및 부정확한 측면 단순 방사선 영상 등으로 인해 영향을 받을 수 있으며, 최근 일부 연구에서 측‍면 단순 방사선 영상을 이용한 후과 골편 크기의 평가에 대한 정확도는 낮은 것으로 보고하였다.11,14,15,16)

본 연구는 측면 단순 방사선 영상을 이용한 후과 골편 크‍기의 측정은 후과 골절의 형태에 따라 정확도가 떨어질 수 있‍다는 가설하에 분석을 진행하였다. 이에 족관절 삼과 골절 환자에서 측면 단순 방사선 영상과 3차원 컴퓨터 단층촬영‍(three-dimensional computed tomography, 3D-CT) 영상을 이용하여 측정한 후과 골편 크기의 정확도를 평가하고 비교‍하고자 한다.

족관절 삼과 골절에서 후과 골편의 형태 및 관절면 침범 정도는 수술적 치료의 방향을 결정하는 중요한 요소 중 하나‍이며, 이를 평가함에 있어 높은 정확도와 신뢰도가 요구된다. 본 연구 결과에 따르면 단순 방사선 영상에 기반한 측정법은 후과 골편의 크기를 과대평가하는 것으로 조사되었다.

일반적으로 원위 경골 관절면의 25%-30% 이상을 침범하‍는 후과 골편의 경우 내고정술의 대상이 된다고 알려져 있으‍며, 이에 후과 골편의 관절면 침범 정도에 대한 정확한 평가‍는 매우 중요한 부분이다.2,5,6,12,13) 하지만 최근 기존의 단순 방‍사선 영상을 이용한 후과 골편의 관절면 침범에 대한 측정법‍의 정확도에 일부 의문이 제기되고 있다.11,14,15,16) Büchler 등16)은 단순 방사선 영상에 기반한 후과 골편의 크기 측정법은 정확‍도 및 신뢰도가 낮으며, 특히 골절부의 분쇄 및 감입을 동반할 경우 과소평가할 수 있다고 보고하였다. Meijer 등14)도 31예의 족관절 삼과 골절을 대상으로 단순 방사선 영상과 3D-CT 영상의 비교분석을 통해, 단순 방사선 영상을 이용한 측정법의 경우 평가자 중 84%에서 후과 골편의 크기를 과대평가하‍였으며, 이는 3D-CT를 이용한 측정값의 약 1.8배로 두 측정‍법 간 유의한 차이를 보고하였다. Black 등17)도 100예의 족관‍절 골절에 대한 분석을 통해 후과 골절을 평가함에 있어 단순 방사선 영상의 낮은 정확도로 인해 추가적인 CT 영상 검토 후 24%에서 수술적 치료법의 변경이 있었다고 보고하였다.

단순 방사선 영상을 통한 측정법의 낮은 정확도와 신뢰도‍는 다양한 원인에 기인한 것으로 판단된다. 먼저, 후과 골절은 단순히 후외측에 국한되지 않으며 다양한 골절 형태를 갖는 경우가 많다. 이러한 다양한 골절 형태로 인해 골편의 크기를 2차원적 단순 방사선 영상만으로 정확히 파악하기에는 무리‍가 있으며, 골절부의 분쇄 및 골편의 감입 등이 동반될 경우 이를 더욱 어렵게 한다. 또한, 평면이 아닌 곡선 형태의 원위 경골 관절면을 직선으로 단순화하여 측정한다는 점도 정확‍한 관절면 침범 정도 측정에 있어 한계점이다. 마지막으로 단‍순 방사선 영상의 경우 환자의 자세와 방사선 주사선(beam) 방향과 골절선과의 관계에 따라 골편의 크기가 과대 또는 과‍소평가될 수 있는 가능성이 있다.14,18) 본 연구에서도 이와 같‍은 결과를 확인할 수 있으며, 골절선의 방향이 방사선 주사선‍과 평행하지 않고 사선형을 갖는 type I 골절의 경우 두 측정‍법 간의 차이는 최대 19.5%까지 보고되었으나 골절선이 비교‍적 일정하게 내측까지 연장된 type II 골절의 경우 두 측정법 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 2차원적인 단순 방사‍선 영상의 특성상 type I 골절의 경우 후외과 골절부의 음영‍이 투사되어 내측까지 연장된 것으로 판단되기 때문에 골절 부위를 과대평가할 수 있게 되기 때문이다. 반면 type II 골절‍의 경우 골절선이 비교적 반듯하게 내측까지 연장되며 골절‍선의 방향이 방사선 주사선과 거의 평행하기에 측면 단순 방‍사선 영상을 통한 측정법도 3D-CT를 통한 측정값 간에 유‍의한 차이를 보이지 않은 것으로 판단된다.

이 외에도 단순 방사선 영상에 기반한 측정법의 경우 3D-CT를 이용한 측정법에 비하여 상대적으로 낮은 관찰자 간 일치도를 보인다고 알려져 있다.14,16) Haraguchi 등11)은 후‍과 골절을 3가지 형태로 분류한 후 이에 따른 관찰자 간 일치‍도를 분석한 결과 0.61의 낮은 ICC를 보고하였으며, Büchler 등16)도 골절의 형태 및 분쇄에 따라 다양한 일치도를 보인다‍고 하였다. Meijer 등14)도 단순 방사선 영상에 기반한 후과 골‍절의 진단에 대한 관찰자 간 일치도(ICC)는 불량한 것으로 보고하였고, 이러한 문제점 등으로 인해 술자는 후과 골절의 형태 및 크기를 판단함에 있어 더 이상 단순 방사선 영상에만 의존해서는 안 되며, 반드시 수술 전 3D-CT를 통한 골절의 정확한 분석이 필요하다고 주장하였다. 본 연구에서는 두 측‍정법 모두 0.8 이상의 비교적 만족스러운 일치도를 보였다.

본 연구의 한계점으로는 비교적 증례가 적고, 후향적 연구‍로 인해 동일한 조건하에 영상학적 검사를 시행하지 못했다‍는 점이다. 둘째로, 일부 단순 방사선 측면 영상이 부적절하‍게 측정된 경우, 후과 골편의 분쇄 또는 감입 골편을 동반하‍는 경우를 연구 대상에서 제외함에 따른 선택 편향(selection bias)이 작용했을 수 있다. 마지막으로 관찰자 내 신뢰도에 대‍한 추가적인 분석을 하지 않았다는 제한점이 있다.

단순 방사선 영상에 기반한 후과 골편의 관절면 침범 정도‍에 대한 측정법은 3D-CT 영상을 통한 측정법에 비하여 낮‍은 정확도를 보이며 유의하게 큰 측정값을 보고하였다. 따라‍서 후과 골절이 동반된 족관절 골절에서 정확한 분석 및 적절‍한 치료 계획 수립을 위해서는 3D-CT를 통한 세심한 평가‍가 필요하겠다.