월상골 주위 탈구 및 골절-탈구(perilunate dislocation/‍perilunate fracture-dislocation)는 손목관절에서 발생하는 외상 중 가장 심한 손상 중 하나로 낙상이나 교통사고 등 고‍에너지 손상(high-energy injuries)에 의해 발생한다. 빠른 진‍단과 치료가 필수적인 손상임에도 불구하고, 여러 이유로 진‍단이 늦어지는 경우가 종종 발생한다. 보존적 치료로 좋은 결‍과를 얻지 못하기 때문에 빠른 수술적 치료가 필요한 질환으‍로 손상의 병리역학적(pathomechanical) 과정에 대한 이해를 바탕으로 응급실에서 진단을 놓치지 않도록 주의하는 것이 중요하다.

수근골(carpal bone)은 8개의 뼈로 구성되며, 척수근굴건‍(flexor carpi ulnaris)의 종자골 역할뿐인 두상골(pisiform)을 제외하고 주상골(scaphoid), 월상골(lunate), 삼각골(triquetrum) 3개의 뼈가 근위 수근열(proximal carpal row)을 이루‍고 대능형골(trapezium), 소능형골(trapezoid), 유두골(capitate), 유구골(hamate) 4개의 뼈가 원위 수근열(distal carpal row)을 이루고 있다. 각각의 수근골은 골간 인대(interosseous ligament)에 의해 안정성이 유지되며, 원위 수근열은 골간인‍대에 의해 안정성이 강하게 유지되어 운동성이 거의 없는 반‍면, 근위 수근열은 골간 인대의 균형으로 비교적 느슨한 안정성을 유지하여 운동성이 많은 부분이다. 근위 수근열의 안정‍성에 중요한 역할을 하는 내재 인대(intrinsic ligament) 2가‍지는 주상월상골간인대(scapholunate interosseous ligament, SLIL)와 월상삼각골간인대(lunotriquetral ligament, LTIL)이‍며, 두 인대의 균형을 통해 월상골의 안정성이 유지된다. 월‍상골 주위 탈구 및 골절-탈구에 또 다른 중요한 해부학적 공‍간은 Poirier 공간(space of Poirier)이며 요주상유두골 인대‍(radioscaphocapitate ligament)와 장요월상골 인대(long radiolunate ligament) 사이 공간으로, 수장부에 인대와 같은 강‍한 해부학적 구조물로 보강되어 있지 않은 비교적 약한 부위‍이며 수장부 방향 월상골 탈구(palmar lunate dislocation)가 발생하는 공간이다.

손목이 신전(extension), 척측 변이(ulnar deviation), 수근 골간 회외된(intercarpal supination) 상태에서 고에너지 손상‍으로 인해 손목이 축성 압박을 받게 되어 발생한다. 월상골 주위 탈구는 대부분 수배부 방향으로 발생하며(dorsal perilunate dislocation), 월상골은 원래 위치에 유지되는 반면 유‍두골이 수배부 방향으로 탈구된다. 월상골 주위 탈구와 월상‍골 탈구는 방사선 사진에서 보면 다른 손상으로 생각할 수 있‍으나 수장부 방향 월상골 탈구와 수배부 방향 월상골 주위 탈구는 같은 손상의 스펙트럼이며, 월상골 탈구는 월상골 주‍위 탈구의 마지막 단계로 유두골은 원래 위치로 돌아오는 반‍면 월상골은 수장부 방향으로 탈구된다. Herzberg 등1)은 월‍상골 주위 탈구를 stage I으로 월상골 탈구를 stage II로 구분‍하였으며, 월상골이 90도 이내 회전 변형이 있을 경우 state IIA로, 90도 이상일 경우는 IIB로 세부 분류하였다. 수장부 방향 월상골 주위 탈구와 수배부 방향 월상골 탈구도 보고되‍고 있으나, 임상적으로는 드물다.

1980년 Mayfield 등2)은 사체를 이용한 연구에서 자세한 병리역학적 과정을 서술하였으며, 변형력이 가해지면 처음은 SLIL 손상이 먼저 발생하고(stage I) 진행하면서 월상유두 관‍절의 손상이 발생(stage II), LTIL 손상이 발생(stage III)하며 마지막으로 요월상골간 관절의 손상이 발생한다(stage IV). Mayfield는 연구에서 인대 등의 연부조직 손상에만 집중하‍여 병리역학적 과정을 설명하였으나, 추가 연구에서 처음 연‍구의 공동연구자였던 Johnson3)이 인대만 손상된 경우를 소‍궁 손상(lesser arc injury), 골성 손상이 동반된 경우를 대궁 손상(greater arc injury)으로 구분하여 설명하여 월상골 주‍위 골절-탈구의 병리역학을 보완하였다(Fig. 1). 대궁 손상에‍서 뼈이름의 접두사인 경(trans-)은 골절된 뼈를 의미하는 것‍으로 경주상골(trans-scaphoid), 경유두골(trans-capitate), 경삼각골(trans-truquetrum) 등이 가능하며 이러한 골절과 인대 손상의 조합으로 다양한 형태의 골절-탈구가 발생할 수 있다. 하지만 월상골 주위 골절-탈구의 약 30%까지는 이러‍한 교과서적인 손상 패턴에 맞지 않는 경우도 많다고 보고하‍는 연구도 있다.4)

Fig. 1
The lesser (white line) and greater (black line) arcs of perilunate instability.

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월상골 주위 탈구 및 골절-탈구는 임상적 소견 및 단순 방‍사선 사진만으로도 진단이 가능하나, 임상 소견과 방사선 사‍진이 있음에도 약 25%까지 진단을 놓친다고 한다.1) 이는 아‍마도 손상 자체가 흔하지 않아 의사들이 진단에 어려움을 느‍껴 그럴 수 있겠고, 골성 손상이 동반된 경우, 예를 들어 주상‍골 골절이 있을 경우 이에 대한 진단으로 끝내고 이 손상에 대한 의심을 하지 못하여 그럴 수 있으며, 손상 자체가 고에너‍지 손상으로 다른 부위 손상에 집중을 하게 되어 진단을 놓‍치는 경우가 있을 수 있다.5) 뿐만 아니라 손상의 심각도에 비‍해 눈으로 보기에 손목의 변형 정도가 심하지 않고 단순 방사‍선 사진도 골절과는 달리 애매하기 때문일 것이다.

전후방 및 측면(posteroanterior and lateral) 방사선 사진‍만으로도 진단이 가능하다. 전후방 사진에서 수근골이나 원‍위 요척골의 골절이 없는지 관찰하고 인대 손상을 발견하기 위해 수근골 사이를 세밀히 관찰하여야 한다. 근위 수근열의 근위 및 원위 외곽선, 원위 수근열의 근위 외곽선(three arcs of Gilula)이 끊김 없이 부드럽게 연결되어야 하며(Fig. 2), 이 외곽선이 끊김이 있던지 혹은 부드럽게 이어지지 않고 층이 생성되는 경우에는 수근골간 인대 손상을 의심하여야 한다. 주상월상골간 거리(scapholunate interval)가 2 mm 이상 벌‍어져 보이는 Terry Thomas sign이 있는지, 주상골이 비정상‍적으로 굴곡되어 보이는 scaphoid ring sign이 있는지, 월상‍골의 비정상적 회전변형으로 인한 piece of pie sign이 있는지 등도 유심히 관찰하여야 한다. 측면 사진에서는 두상골, 월‍상골, 원위요골이 반드시 같은 선상에 위치하여야 한다. 월‍상골이 수장부로 탈구된 경우에는 뒤집어진 찻주전자 징후‍(spilled teacup sign)가 관찰될 수 있다(Fig. 3).

Fig. 2
The three arcs of Gilula, which provide a method for assessing the carpal alignment on the posteroanterior (PA) radiograph, are free of discontinuity (normal, left two PA views). The arcs of Gilula are disrupted and have gapping (lesser arc injury, right two PA views).

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Fig. 3
In lunate dislocation, the spilled teacup sign was observed on the lateral radiograph.

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수술 전 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 촬영을 통해 수근골간 인대 손상의 유무 및 정도, 숨‍은 골절 등을 확인할 수 있고, 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 통해 정확한 탈구 위치, 골절-탈구의 3‍차원적 이해에 도움을 받을 수 있어 수술 전 CT 및 MRI 촬‍영이 수술 시에 많은 도움이 된다.6)

초기 치료의 원칙은 진단 즉시 정복을 시도하는 것이다.5,6) 도수 정복을 통해 탈구로 인한 신경혈관 구조, 특히 정중신‍경의 압박 및 연골의 파괴를 줄이도록 한다. 만일 정복이 되‍지 않거나 개방성 손상일 경우에는 바로 수술적 치료를 시행‍한다. 도수 정복 시에는 가능하면 국소 마취나 진정 마취 등‍을 통해 근육을 이완시킨 상태에서 시행하는 것이 적절하며, 주관절을 90도 구부린 상태에서 손가락에 finger trap을 걸어 10-15 lb 정도의 힘으로 약 10분간 견인을 시행한다. 수배부 월상골 주위 탈구 및 골절-탈구의 경우에는 손목 신전 상태‍에서 견인을 시행하고, 이후 다시 손목을 굴곡시키면 정복이 가능하다. 수장부 월상골 탈구의 경우 Herzberg stage IIB는 도수 정복이 불가능한 경우가 많아 시행하지 않는 경우가 많‍고,6) IIA는 손목 굴곡 상태에서 견인하여 수장부 인대를 이완‍시킨 상태에서 수장부로 탈구된 월상골을 눌러 정복한다. 월‍상골이 정복된 이후 월상골 정복 유지를 위해 월상골을 누르‍면서 손목을 신전시킨 상태에서 견인하고 이후 다시 손목을 굴곡시켜 탈구된 유두골을 정복한다.

정복 후에는 3-5일 정도 부종이 감소하는 것을 기다린 후 인대 봉합, 골절의 정복 및 고정 등을 위한 수술적 치료를 시‍행한다.6) 너무 늦은 시기에 수술을 하게 되면 적절한 인대 봉‍합이 어려울 수 있으나, 동반된 손상이 심각하여 수술적 치료‍를 최대 18일 이후에 하게 된 경우라도 초기 도수 정복이 적‍절히 되었다면 조기 수술적 치료와 결과가 차이가 없다는 보‍고도 있다.4) 수술적 접근법으로는 수장부 접근법, 수배부 접‍근법, 양측 동시 접근법이 있으며, 수배부 접근법만으로도 충‍분히 근위수근열과 중수근관절(midcarpal joint)을 노출시‍킬 수 있다. 수배부 접근법에 수장부 접근법을 동시에 할 경우 골절 및 탈구 부위를 더 잘 노출시킬 수 있고, 월상골 탈구‍의 경우 더 쉽게 정복할 수 있으며, 수장부에 위치한 인대 봉‍합이 가능하고, 정중 신경의 감압이 가능한 장점이 있다. 하‍지만 수장부 인대는 봉합을 하지 않아도 문제가 없는 경우‍가 많고, 양측 접근을 하게 되면 부종이 더 심해져 상처 회‍복 지연이 발생하고, 수근골 혈류가 나빠질 수 있기 때문에‍(devascularization) 정중신경 압박 증상이 없을 경우 수배부 접근법만 하는 것이 오히려 더 좋다는 주장도 있다.7,8,9,10) 정중 신경 압박 증상이 있을 경우는 수장부 접근법을 같이 하여 수근관 유리술(carpal tunnel release)을 하는 것이 좋다. 초기 전위가 심하지 않은 일부 환자에서 선택적으로 경피적 접근‍법(percutaneous fixation)을 시행할 수 있으며,11) 또한 관절경‍적 접근법을 이용할 수 있다.12)

인대 손상(lesser arc injury)보다 골성 손상(greater arc injury)‍을 먼저 고정하는 경우가 대부분이며, 주상골 골절의 경‍우 무두나사(headless compression screw)나 유관나사(cannulated screw)를 이용하여 고정하는 경우가 많다(Fig. 4). 분‍쇄가 심하여 골편 간 압박이 불가능할 경우는 골이식 후 K-‍강선 고정을 시행하기도 한다. 유두골이나 삼각골 골절, 요골 경상돌기 골절의 경우 K-강선이나 나사 고정을 하는 경우가 많고, 유두골 골연골 골편(osteochondral fragment)의 경우‍는 무두나사 고정을 하며 요골 경상돌기 골절편 절제는 시행‍하지 않는다.13) 인대 손상 수술에서 중요한 부분은 SLIL 봉합‍으로 손상의 대부분은 주상골에서 떨어져 나온 손상이며, 봉‍합 나사못(suture anchor)을 이용하여 봉합한다(Fig. 5). 경주‍상골 손상에서도 SLIL 손상이 동반될 수 있음을 유의한다.14) 봉합 후에는 봉합의 보호를 위해 주상월상골간 관절을 관통하는 K-강선이나 나사 고정 혹은 강선 고정(cerclage wiring)을 하는 경우가 많다.15) LTIL 봉합에 대해서는 이견이 있어, 봉합을 주장하는 그룹과 굳이 봉합을 하지 않고 K-강선 고‍정만으로도 충분하다고 주장하는 그룹이 있다. 아직 전향적 비교 연구는 없으나 봉합이 가능하다면 굳이 봉합을 하지 않‍을 이유는 없다. 다만 LTIL의 수배부 부분을 봉합할지, 더 튼‍튼한 수장부 부분을 봉합해야 하는지 등에 대한 자세한 비교 연구는 없다. 수근골의 척측 변위(ulnocarpal translation)가 있을 수 있으며, 이의 임상적 의의에 대해서는 아직 명확히 밝‍혀진 바 없다.16)

Fig. 4
(A, B) Plain radiographs and computed tomography images show trans-scaphoid, triquetrum perilunate fracture-dislocation (greater-arc injury). (C) Intraoperative photographs after reduction of the proximal fragment of scaphoid fracture connected with lunate through dorsal approach demonstrate the scaphoid fracture (S) with intact scapholunate interosseous ligament (SLIL). (D) Scaphoid and triquetrum were fixed by headless compression screws and K-wires were placed in scapholunate, scaphocapitate, and lunotriquetral joint to provide additional stabilization.

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Fig. 5
(A) Plain radiographs show lunate palmar dislocation and a triquetrum fracture (lesser and greater-arc injury). (B) Lunate was reduced after immediate closed reduction, but plain radiographs after reduction show scaphoid ring sign and the flexion deformity of the scaphoid. (C) Intraoperative photographs after the dorsal approach demonstrate the complete rupture of the scapholunate interosseous ligament, which was repaired using a suture anchor at lunate. C: capitate, S: scaphoid, L: lunate. (D) Multiple K-wires were placed in scapholunate, scaphocapitate, lunotriquetral joint and fractured triquetrum to provide additional stabilization.

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수술 후 보통 6-8주까지 엄지 수상 단상지 부목, 석고고정‍(thumb spica splint, cast)을 하는 경우가 대부분이며 고정 기‍간 중 수지 강직을 막기 위한 관절 운동에 집중한다. 6-8주 뒤부터 수동 및 능동 운동을 천천히 시작하며, 8-10주부터 적극적인 수동 및 능동 운동을 시작한다.6)

조기에 적절한 치료가 이루어지더라도 수상 후 손목관절 운동 범위의 제한 및 악력의 감소는 정도의 차이일 뿐 필‍연적이다.5,6) 빨리 적절한 정복과 고정이 이루어진 경우, 인대‍와 골절의 안정적인 고정, SLIL의 봉합이나 재건이 잘 된 경‍우는 좋은 경과를 예측할 수 있다(Fig. 6).3,17) 반대로 정복‍이 늦어지거나, 수술 후에도 수근골 정렬이 유지되지 않거나‍(carpal malalignment or instability), 개방성 손상이거나, 두‍상골에 골연골 골절(osteochondral fracture)이 있는 경우는 나쁜 예후를 예측할 수 있다.7,18) 외상 후 관절염, 관절 강직, 굴곡건 유착, 정중신경 손상, 핀 주위 감염, 심부 관절 감염, 주상골 불유합이나 부정유합, 복합부위통증증후군(complex regional pain syndrome) 등의 합병증도 비교적 흔하다.8,9,19) 일시적인 월상골의 허혈이 발생할 수 있으나 대부분 저절‍로 호전되는 경우가 많아 이를 외상 후 월상골 괴사(posttraumatic Kienbock disease)로 과도하게 해석하여 치료하지 않도록 주의한다.20) 수술 후 방사선 검사 외상 후 관절염이 흔‍하게 보이나 손목 기능적 결과와는 일치하지 않는 경우가 많‍아 주의를 요한다.19)

Fig. 6
Plain radiographs one year after surgery show the osseous healing and normal carpal alignment (same patient in Fig. 4). The patient gained excellent functional recovery except for the mild limitation of wrist flexion. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this article and accompanying images.

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