1. 연령에 따른 수술적 접근

원위요골 골절은 수술을 하지 않아도 될 비전위 골절부터 심각한 기능 손상이 예상되는 복잡 골절에 이르기까지 다양‍한 골절 형태를 보인다. 고령의 환자의 경우 젊은 환자에 비‍해 일부 변형에 대해 큰 불편감을 호소하지는 않는다. 그러나 수부 강직이나 복합부위동통증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)과 같은 증상은 흔히 나타날 수 있으며, 이‍는 수상 당시의 부종 및 통증과 상관관계가 있다. 따라서 수‍상 초기에 불안정성이 심하고 부종 및 통증이 심하게 있다면 수술적 치료를 적극 권유하는 것이 좋고, 심하지 않다면 변형‍이 일부 남더라도 비수술적 치료를 시행하는 것을 고려할 수 있겠다. 이와는 달리 젊은 환자의 경우는 적극적으로 해부학‍적 정복을 해주는 것이 중요하다. 젊은 환자의 경우 고에너지 손상으로 동반된 인대 손상도 있으며, 이에 대한 치료도 함께 해주는 것이 필요하다. 요골 길이(radial length)의 회복이 원‍위요척관절(distal radioulnar joint, DRUJ) 기능회복에 있어 중요하며 관절면의 정복이 중요한데, 관절면의 층(step-off)‍이 지지 않고 관절면 결손이 최소한으로 남도록 노력해야 하‍겠다.

2. 불안정한 요측 주(radial column) 골절

원위요척골의 세 개의 주(column) 중 요측 주가 불안정‍하여 이 부위의 수술을 시행해야 하는 경우가 있으며, 이 부‍위로의 수술적 접근, 골절 정복 및 고정이 쉽지 않다. 요측 ‍주로 접근하기 위해서는 요골 동맥(radial artery), 상완요근‍(brachioradialis), 제1신전지대(1st extensor compartment)가 골절로의 접근함에 있어 방해물로 작용한다(Fig. 1).2) 골편이 크다면 일시적 K-강선을 이용해 유지함이 가능하겠지만, 만‍일 이것이 적절하지 않다면 요측 주의 확실한 노출을 위해 요‍측 격막(radial septum)과 격막 삼각(septal triangle)의 절개‍를 시행하여 적절한 골절 정복이 될 수 있다.3) 잘 정복된 요측‍ 주는 수장측 잠김 금속판의 가장 요측의 나사못을 이용하여 고정이 되거나 또는 지지역할(buttressing)을 하게 하여 안정‍된 주상와(scaphoid fossa)의 역할을 하게 된다. 만일 요골주‍의 고정이 부족하다면, 추가적으로 요골경상돌기 쪽에 금속‍판 고정을 시행할 수 있다.

Fig. 1
The brachioradialis and the 1st extensor compartment act as an obstacle to access to the radial column of the distal radius.

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3. 분쇄된 월상와(lunate fossa) 골절

월상와 골절은 관상면(coronal plane)의 골절로, 전방 및 후방 골편으로 분리되고 관절면의 벌어짐과 어긋남을 일으‍킨다. 필요하다면 extended FCR (flexor carpi radialis) approach로 전방 및 후방 골편을 확인하고 정복을 시행할 수 있‍다. 수상 후 며칠 지난 상태의 골절이라면 후방 골편의 정복‍이 쉽지 않을 수 있다. 나사못 고정을 시행하는 경우에는 반‍드시 후방 골편에까지 이르는 길이의 나사못을 사용하여 추‍후 벌어지는 것을 막는 것이 필요하다. 또한 방향이 다른 나‍사못을 하나 더 고정하여 월상와 골편이 확실한 고정이 되도‍록 한다. 이때 너무 긴 나사로 후방 피질골을 뚫지 않도록 주‍의한다. 또한 후방 골편의 확실한 고정이 되지 않았다면 후방‍으로의 금속판을 추가로 댈 수 있다.

4. 수장 관절측 골편(volar marginal fragment)

수장 관절측 골편은 관절에 인접한 작은 골편이기 때문에 금속판에 의한 지지역할로 고정될 수 없다. 이 골편의 고정실‍패는 수근골아탈구 및 DRUJ의 불안정성을 남길 수 있다.4)‍ 이 골편을 고정하기 위한 다양한 형태의 금속판이 개발되고 있긴 하지만, 적절한 수술적 접근을 하여 정확한 골편을 노출‍시키고 고정을 확실하게 해야 한다. 수술 시 FCR을 최대한 원‍위부까지 박리시키고, 요골 동맥도 최대한 박리하여 골절 부‍위를 노출시키도록 한다. 일단 노출이 되었다면 일반적인 수‍장측 잠김 금속판으로는 이 골편을 고정할 수 없으며,4,5) 특별‍히 제작된 갈고리금속판(hook plate)을 사용하거나, K-강선‍을 이용하여 고정할 수 있다(Fig. 2).

Fig. 2
Fixation failure of the volar marginal fragment can result in carpal subluxation and distal radioulnar joint instability (A). This bone fragment could not be fixed with a general locking plate. The hook plate was used (B, C).

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5. 지연된 골절 치료

골간단부 분쇄 골절 및 후방전위 원위요골 골절은 수장측 잠김 금속판으로 고정이 수월하지만, 만일 수상 후 시일이 지‍나게 되면 수술적 치료가 어려워진다. 수상 후 수주가 지난 경우에 가골(callus) 형성에 따라 수장측 경사(volar tilt)와 요‍골 길이의 회복이 어려워진다.6) 이러한 경우 배측의 가골 제‍거와 유착된 골막(periosteum) 제거를 하여 해결을 할 수 있‍다. 이러한 경우 수장측 접근으로 쉽게 정복이 되지 않음이 확인되면, 근위 요골 골편을 회내전시켜 배측 가골과 골막 부‍위로 접근을 한 뒤 이를 절제해주면 골절 정복이 수월해지고 적절한 정렬을 회복할 수 있게 된다. 이때 신전건 주위의 해부‍학적 구조 및 연부조직을 보호하며 시행하고 최종적으로 근‍위요골 골편을 다시 회외전시켜 정복을 완성한다.

6. 중앙 관절 함몰 골절(central articular impaction)

고에너지 손상 또는 골다공증성 저에너지 손상에서도 발‍생할 수 있는 골절 형태이며,7) 수장측 잠김 금속판으로 이러‍한 골편을 정복하는 데 유리함이 있다고 하겠다. 우선 근위‍부 요골 골편을 회내전시켜 원위 골편부의 관절 측을 확인하‍여 중앙 함몰(central impaction)된 골편을 조심스럽게 정복‍한다. 골절 정도가 심하더라도, 관절면을 정복시킬 때 수근골‍들이 지지대 역할을 해주므로 정복을 잘 수행할 수 있다. 그‍럼에도 골편의 유지가 어려운 경우 골이식을 시행하여 유지‍하도록 노력한다. 이후 근위 요골 골편을 정복하고 난 뒤 수장‍측 잠김 금속판의 원위 잠김 나사못 또는 peg를 이용하여 연‍골하 지지 및 전방부 골편의 지지역할을 하도록 하고 고정한‍다. 금속판을 위치시킬 때 수장측의 분수령(watershed line)의 2 mm 이상 근위부에 위치시켜 굴곡건의 손상을 최소화하도‍록 노력한다.6)

7. 요측 전위(radial shift)

일반적으로 원위요골 골절의 형태는 원위 골편의 요측 전‍위가 발생된다. 이는 결국 근위 골편이 근육에 의해 척측으‍로 전위되게 하고, 원위골간인대(distal interosseous ligament, DIOL)를 이완시키고 DRUJ를 불안정하게 하고, 상완‍요근의 변형력으로 정복을 더 어렵게 한다. 이러한 요측 전위‍는 DRUJ의 불안정성을 유발하고, 또한 잠김 나사못이 S 절‍흔(sigmoid notch) 쪽으로 위치하게 하는 위험성을 가지게 한‍다. 따라서 근위 요골 골편을 최대한 요측을 당기도록 해야 하지만, 쉽지 않다. 이러한 경우 상완요근과 연부조직을 유리‍시켜 편하게 정복할 수 있다. 이와 함께 근위 골편의 회내전으‍로 골절 부위의 변연절제술과 정확한 정복을 시행할 수 있다.

8. 금속판의 선택

다양한 형태의 수장측 잠김 금속판이 개발되면서 해부학‍적 정복을 얻기가 용이해졌다. 그러나 다양한 금속판의 형태‍가 있는 만큼 적절한 금속판의 적용이 중요한 부분일 수 있‍다. 먼저 적절한 크기의 금속판이 선택되어야 한다. 금속판 제조사의 제품에는 다양한 크기의 금속판을 제공한다. 골간‍단부의 골절의 범위가 넓다면 긴 금속판이 필요하다. 골절의 근위부의 나사못은 6군데의 피질골을 잡을 수 있도록 해야 안정적이다. 또한 금속판의 너비도 중요하다. 원위 골편의 연‍골하 지지를 안정적으로 하기 위해서는 적절히 원위부를 받‍쳐주는 너비의 금속판이 좋지만, 너무 너비가 넓은 금속판‍은 오히려 적절한 지지를 하지 못해 정복 소실이 일어날 수 있‍다. 원위부에 고정각 잠김 나사못을 사용하는 경우 관절면을 뚫어 삽입되는 경우가 있어 주의가 필요하고, 척측의 나사‍못은 DRUJ 부위에 위치할 수 있으므로 주의가 필요하다. 이‍를 위해 관절면을 살피는 확장 접선 촬영(extended tangential view)을 시행하여 확인하도록 한다.

9. 원위요척관절(DRUJ) 불안정성

수술을 시행할 정도의 전위된 원위요골 골절의 경우 대부‍분 삼각섬유연골복합체(triangle fibrous cartilage complex, TFCC) 손상을 포함하는 경우가 많지만, DIOL은 손상되지 않는 경우가 대부분이다. 해부학적 정복은 이러한 DIOL의 장력을 유지하게 되고, DRUJ는 안정화된다. 갈레아찌 골절‍(Galeazzi fracture)이나 고에너지 손상의 원위요골 골절의 경‍우 DIOL의 손상이 일어나게 되며, 이러한 경우 술자는 골절 고정 수술 후 피아노 건반 징후(piano key sign) 또는 DRUJ 피벗 전위 검사(pivot shift test)를 시행하여 DRUJ의 불안정‍성을 체크한다. 만일 불안정성이 나타나면 이에 대한 처치가 필요하며 외회전한 상태에서 고정, DRUJ pinning, TFCC 봉‍합술 등의 방법으로 치료한다. 이러한 손상을 놓치지 않도록 항상 수술 후 DRUJ의 불안정성 검사를 하는 것을 습관화하‍도록 한다.

1. 수지기능을 위한 손목 고정 자세의 중요성

외고정술 시 손목의 고정자세는 매우 중요하다. 다양한 손‍목 고정 위치에서의 파지력에 대해 연구된 바 있으며, 한 연구‍에서 손목의 20도 신전, 5도 척사위 위치에서 가장 강한 파‍지력을 얻었다는 결과를 발표하였다.10) 또 다른 연구에서 손‍목의 30도 굴곡 위치에서 약 75%의 파지력 소실이 되었다는 결과가 있는 바, 손목의 위치에 있어 각별히 주의가 필요하겠‍다.11) 또한, 적절한 손목 위치로 외고정술 후 환자에게 지속적‍으로 수지 관절을 움직이도록 독려하는 것이 필요하다(Fig. 3).

Fig. 3
Postoperative radiograph shows external fixation immobilizing the wrist at 15° of flexion. The patient was noted to have digit stiffness at the first follow-up.

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2. 외고정 핀 삽입 방법

먼저 전완부 핀 삽입을 위해 전완부의 45도 회내전 상태에‍서 요골 부위의 근육사이의 패인 부분(bare area)을 촉지한‍다. 이 위치는 주로 제1신전구획과 제2신전구획 사이에 해당‍하고, 상완요근의 배측에 해당한다. 짧은 피부절개를 시행하‍고, 지혈겸자(hemostat)를 이용하여 연부조직을 젖혀 골 부‍위까지 접근하고, 드릴 구멍을 뚫고 하프핀을 수동으로 반대‍측 피질골까지 고정이 되는지 느끼면서 고정을 한 뒤, 두 번‍째 핀을 같은 방법으로 수행한다. 그러나 각각의 작은 피부‍절개를 하는 것보다 조금 더 긴 피부절개를 시행하고 장요수‍근신건(extensor carpi radialis longus, ECRL), 단요수근신건‍(extensor carpi radialis brevis, ECRB) 사이로 접근하여 천요‍골신경을 피하여 안전하게 핀 삽입을 하는 방법으로 변형할 수 있으며, 이 경우 긴 절개면은 외고정 기구 장착 전에 피부‍봉합을 하도록 한다. 요골 부위 핀 삽입이 끝난 후 제2중수골‍핀 삽입을 시행한다. 역시 회내전 45도 위치에서 수행하며 제2중수골 기저부를 촉지하고 손가락을 굴곡시켜 신전건을 보‍호한다. 이 위치에 작은 피부절개를 시행하고, 같은 방법으로 골까지 접근한다. 골의 형태가 삼각형 형태이므로 형태를 고려하여 양측 피질골에 구멍을 뚫고 하프핀을 삽입하고 두 번‍째 핀을 같은 방법으로 삽입한다. 주변에 있을 천수지요골신‍경이 다치지 않도록 주의한다.

3. 추가적 수술

외고정 이후 필요에 따라 K-강선을 이용하여 핀 삽입을 하거나, 침범된 관절면의 정복을 위해 관혈적 정복술도 추가‍적으로 시행할 수 있다. 만일 정복 상태가 부족하다면 다시금 나사를 풀어 조정을 할 수 있으며, 앞서도 언급했듯이 손목이 약 20도 정도 신전된 상태로 고정이 될 수 있도록 노력한다.

4. 내고정 방법과의 비교

내고정 방법은 초기 추시에서 기능적 평가가 좋으나12) 1년 정도의 장기 추시에서는 차이가 없는 것으로 되어 있다. Saving 등13)의 연구에서는 3년 추시 기능적 평가 점수에서 두 군‍간 차이는 없으며, 오히려 내고정 방법을 시행한 군에서 재수‍술(제거술 포함) 빈도가 더 높음을 보고하였다. 그럼에도 불‍구하고 Ludvigsen 등14)은 불안정 원위요골 골절의 치료로 수‍장판 잠김 금속판을 1차 선택 수술로 하는 것이 좋다고 하였‍으며, 그 이유는 빠른 일상복귀의 유리함이라고 하였다. 금속‍판 수술에 있어 제거술 등의 재수술이 문제인데, 통증 및 수‍근관절 강직, 힘줄 손상에 따른 제거술을 시행하게 된다. 수‍장측에서 길게 고정된 나사못에 의해 장무지 신전건 파열이 일어나는 경우도 종종 발생하게 된다.15) 가급적 배측 피질골‍을 뚫지 않도록 한다. 수장측의 금속판에 의한 자극으로 장무‍지 굴곡건의 손상이 되는 경우도 발생할 수 있다. 특히 금속판이 너무 원위부에 위치하는 경우에 잘 발생하게 된다.16) 정‍중신경 자극으로 인한 수근관 증후군은 수장측 잠김 금속판‍을 시행한 약 3%에서 발생한다고 한 연구가 있다.17) 이러한 합병증을 막으려 노력해야 하겠지만, 수술 전에 환자에게 이‍러한 합병증에 대해서도 설명하고 인지시키는 것이 중요하다.

외고정 방법의 합병증은 핀 삽입 부위 감염(7%)이 가장 흔하지만18) 대부분 상처 관리와 항생제 치료로 해결이 된‍다. 또 다른 합병증으로는 CRPS (10%)가 있으며,18) 과신연‍(overtraction)을 줄임으로써 빈도를 줄일 수 있다. 따라서 수‍술 중 영상촬영기로 확인하여 과신연이 되어 있지 않은지 주‍의 깊게 살피고 수술 후에도 저림증이 없는지 살피는 것이 중‍요하다(Fig. 4).

Fig. 4
Postoperative radiograph shows external fixation with overdistraction of the wrist joint. The overdistraction can cause CRPS (complex regional pain syndrome).

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1. 주상월상간 인대 손상(scapholunate ligament injury)

수근골간 인대 손상은 원위요골 골절에서 동반되는 경우‍가 흔하다. 특히 주상월상간 인대 손상은 보고에 따라 18%‍에서 86%에 이를 정도로 흔하게 발생한다.19) 심지어 관절외 원위요골 골절의 7%에서 발생한다고 한다.20) 그러나 대부분‍의 경우 수상 당시 진단되지 않고, 진단되었다고 하더라도 특‍별한 치료없이 호전이 되며, SLAC (scapholunate advanced collapse)로의 진행도 흔하지 않다. 따라서 원위요골과 함께 발생되는 주상월상간 인대손상은 주상월상간 인대 단독 손‍상과는 다른 것이라는 주장도 있다. 단순 방사선 사진에서는 잘 발견되지 않고 간과되는 경우가 흔하다. 명확한 단순 방사‍선 PA (posteroanterior) 사진에서 벌어진 주상월상간 간격, 삼각형 형태의 월상골 소견, 측면 사진에서의 주상골의 아탈‍구 소견, 주상월상간 각의 60도 이상의 증가 소견이 관찰되‍고, Gilula line의 소실, 후방 굴곡 중간 분절 불안정성(dorsal intercalated segment instability, DISI) 변형 등이 관찰될 수 있다.21) 그러나 적극적 치료에 있어서는 아직도 의견이 분분‍하다. 그러나 초기에 명확한 증상을 호소하고 자기공명영상 촬영이나 관절경에서 관찰된 주상월상간 인대 손상의 경우, 결과가 좋지 않은 것으로 되어 있다.19) 고령에서 관찰되는 주‍상월상간 인대 손상의 경우 만성소견일 가능성이 높으며, 이‍러한 경우 특별한 치료 없이 호전이 되는 경우가 많지만 만일 증상을 남긴다면 구제술(salvage procedure)을 고려한다.

2. 원위요척관절 불안정성(DRUJ instability)과 삼각섬유연골 복합체 병변(TFCC pathology)

TFCC 손상은 흔하지만, 특별한 치료 없이 호전되는 경우 가 많다. 만약 증상이 명확하면 수상 후 6주에서 12주까지 보‍존적 치료로 주의 깊게 관찰하고, 증상에 대한 고정과 약물치‍료를 시행해 본 뒤 지속적인 통증이 있다면 이에 대해 TFCC 변연절제술 또는 봉합술을 고려한다. TFCC injury (ulnar styloid process fracture)는 DRUJ 불안정성과 함께 나타날 수 있다. DRUJ의 안정성은 DRUJ의 관절면, TFCC, 원위요척인‍대, 골간인대 원위 대(distal band of interosseous ligament)가 관여한다. 척골경상돌기 기저부 쪽의 큰 골편의 전위에 따라 불안정성이 나타날 수 있다.22)

3. 신경 손상

신경 손상은 골절 시 발생하기도 하고, 골절 후 부종이나 반흔, 혹은 변형에 의해 발생하기도 한다. 정중신경의 손상인 급성수근관 증후군은 원위요골 골절 후 흔히 동반되는 합병‍증이다. 정복 후에는 호전되는 것이 일반적이나 호전되지 않‍는다면 수근관 유리술이 필요하다. 보존적 치료를 시행하는 경우 약 5%에서 만성적인 수근관 증후군이 발생하는 것으‍로 알려져 있다. 척골신경 손상은 정중신경 손상보다 드물기‍는 하지만, 수장측 월상골 관절면 골절의 전위나 특히 개방성 DRUJ의 탈구 시 발생할 수 있다. 대부분 신경 타박으로 일‍시적인 신경기능장해가 동반될 수 있으나, 대부분 특별한 치‍료 없이 회복된다. CRPS의 초기 40% 정도에서 CRPS가 발‍생하지만, 만성적인 심한 형태로 발전하는 경우는 2% 이내이‍다. 신경 손상과 동반된 제2형 CRPS와 신경 손상과 관계 없‍는 제1형 CRPS가 있다. CRPS의 효과적인 치료를 위해서는 조기진단이 필수적이다. 특징적인 증상은 비정상적인 신경병‍적 통증, 온도변화에 대한 민감성, 비정상적 발한, 부종, 관절‍강직과 피부 위축 및 골 변화 등이다. CRPS의 치료는 다양‍한 방법이 있으며, 효과적인 진통제 투여와 적극적인 물리치‍료가 필요하다. 수근관 증후군과 같이 효과가 확실히 있을 것‍으로 판단되는 수술 이외에는 가능한 한 수술을 피하는 것이 좋다. 비타민 C 복용이 시도되기도 한다.23)

4. 건 손상

원위요골 골절과 동반하여 가장 흔히 손상되는 건은 장무‍지 신전건으로, 골절 당시 파열되기도 하지만 수상 후 수주에‍서 수개월이 지난 뒤 골절부 주위에서 신전건 구획 내의 압력 상승에 의한 건의 일시적 허혈, 혹은 골절부의 가골이나 금‍속성 고정물에 의한 마찰로 지연성 파열이 발생할 수 있다. 지‍연성 장무지 신전건 파열은 보고에 따라 원위요골 골절의 약 1%-5%에서 동반되는데, 특히 보존적 요법으로 치료한 비전‍위성 골절에서 흔히 발생한다(Fig. 5A, B).24) 흔히 골절 6주에‍서 3개월 사이에 파열되는 경우가 흔하다. 이러한 장무지 신‍전건의 파열의 치료는 고유 신전건을 이용한 건 이전술이 대‍표적인 재건 방법이다(Fig. 5C).25) 원위요골과 관련된 굴곡건 파열은 대부분 내고정물과 관련된 건 마찰에 의한 지연성 파‍열이다. 그 중 장무지 굴곡건 파열이 가장 흔하다. 금속판 고‍정 위치에 따라 굴곡건이 영향을 받는 것으로 되어 있으며, 분수령을 넘어 원위부에 금속판이 위치하거나 수장측 첨부‍보다 2 mm 이상 돌출되는 경우 파열을 일으킬 위험이 높다. 따라서 이러한 경우 골유합이 얻어지면 조기에 제거해 주는 것이 권장된다.26)

Fig. 5
The EPL (extensor pollicis longus) extensor tendon rupture is a common occurrence in nondisplaced fractures (A, B). The typical reconstruction method is tendon transfer using EIP (extensor indicis proprius) (C).

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