(1) 전완부의 근막절개술

전완부 ACS 환자 중 34%에서 원위 요골의 단독 골절, 30%에서 요-척골 간부 골절이 발생한다고 보고되었다.17) 전완부의 여러 구획에 대한 접근은 골절 고정 시의 접근법과 다를 수 있으나 골절과 ACS를 동시에 치료해야 할 때는 Henry의 수정된 전방 접근법이 가장 일반적으로 사용되는 것으로 보고되었다.35)

전완부 근막절개술에서 장측 절개는 내상과의 근위 1 cm 및 측면 2 cm에서 시작하여 전주와(antecubital fossa)를 가로질러 비스듬히 가로지르고 mobile wad의 수장측 부분을 가로지른다. 절개는 내측 방향으로 만곡되어 전완의 중간과 원위 1/3의 교차점에서 정중선에 도달한다. 정중 신경의 손바닥 피부 가지를 피하기 위해 장장건 바로 척측에서 절개가 이어진다. 절개는 손목 주름을 비스듬히 가로지르며 동시에 수근관 유리술을 위해 손바닥 중앙까지 연장된다. Broström 등36)은 전완부 골절로 인한 급성 ACS 환자 16명에 대해 보고하였다. 그들은 손목 터널과 수근관을 열기 위해 구부러진 앞쪽 피부 절개를 확장하여 환자를 치료하였다.

다른 절개는 척수근굴근에서 방사형으로 시작하여 상완골의 내측 상완골까지 확장되는 지그재그 절개이다. 1978년 Gelberman 등37,38)은 다양한 근막 절개술 전후에 여러 전완부구획의 압력을 측정했다. 그들은 전완부의 수장측 구획 사이에 질긴 근막 구분이 없으며 다양한 수장측 근막절개술 디자인이 모든 수장측 구획 압력을 적절하게 감소시킨다는 것을 발견했다. 수장측, 수배측 구획에 모두 ACS가 의심될 때에도 수장측 절개만으로 수배측까지 충분히 감압에 성공하였다는 보고들이 있으나 수배측 구획에 대한 지속적인 관찰이 필요하다고 한다. 따라서 수술장 안에서 근막절개술 후 수배측 구획 압력을 측정할 수 있는 구획 압력 측정 장치가 있어야 하며, 압력 측정에 개선이 없으면 수배측 근막절개술이 필요하다.

(2) 하퇴부의 근막절개술

근막이완술이 ACS의 결정적인 치료법으로 받아들여진 이후 하퇴부에 여러 가지 외과적 접근이 시도되었다. 처음에는 단일 측면 절개술이 사용되었다.39) 이 접근 방식은 제한된 시야만 허용하여 충분한 근막 절개가 어려웠다. 이 술식은 1978년 Matsen과 Krugmire40)에 의해 비골주위접근법(parafibular approach)으로 수정되었으며, 비골절제를 피하고 표재비골신경 손상의 빈도를 줄였다.

그 후, Mubarak과 Owen41)은 경골과 비골 사이의 외측 절개와 경골의 후내측 경계 뒤의 내측 절개의 사용을 소개하였다. 이 술식은 중요한 표면 및 심부 구조를 잘 시각화하여 4개의 구획 모두에 더 안전하게 접근할 수 있게 해주며, 현재는 하지의 ACS에 대한 표준 치료로 남아 있다.

최근 들어 최소한의 절개를 이용한 근막절개술에 대해 다양한 술식들이 소개되고 있지만 Cohen 등42)에 따르면 하퇴부 근막절개술에서 8 cm 절개에 비해 16 cm 절개법이 구획압을 현저하게 낮춰주며 이는 좋은 시야와 함께 천비골 신경의 손상을 줄여주며 재관류 손상에 의해 피부가 손상되는 것을 예방할 수 있다고 보고하였다.

반면 ACS로 근막절개술을 시행한 이후에 흔히 발생하는 합병증으로 깊은 후방 구획의 완전한 유리를 위해 박리하는 과정에서 신경, 혈관이 손상되는 경우가 많다. 하지만 Schupbach 등43)에 따르면 각 구획에 식염수를 주입하고 근막절개술을 시행하여 구획압을 실시간으로 측정한 실험에서 식염수를 주입하는 구획과 근막절개술 시행하는 구획의 순서와 관계없이 전방, 측방 구획의 근막절개술만으로도 깊은 후방 구획의 감압이 충분히 이루어진다고 보고하였으며 이는 깊은 후방 구획은 완전히 분리되어 독립적인 기능을 하는 공간이 아니라는 점을 시사한다고 하였다. 따라서 근막절개술 시 이를 감안한다면 덜 침습적으로 수술이 이루어질 수 있으며 신경, 혈관 손상과 같은 합병증도 줄일 수 있을 것이라고 하였다.43)

(3) 근막절개술 이후 창상 관리

수술 이후에 지연적 봉합을 할 수도 있으며 shoelace technique(Fig. 1)을 이용해서 점차적으로 봉합을 할 수도 있고 음압치료기를 함께 사용할 수도 있다. 피부 퇴축(skin retraction)이 과도한 경우, 중간에 괴사 조직을 광범위하게 변연절 제한 경우에는 피부 이식이 추후에 필요할 수 있다. 피부 이식은 미용적으로 심각한 문제를 초래하게 된다.11) Kalyani 등35)에 따르면 근막절개술 시행 이후에 피부 이식을 시행하여야 하는 위험인자로는 연령이 적은 것만 관련이 있다고 하였으며 성별이나 수상기전, 동반 질환의 유무와는 관련이 없다고 보고하였다.4,35)

Fig. 1
(A-C) Clinical photographs of wound approximation and suture using the shoelace technique after fasciotomy of the lower leg.

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(4) 최신의 치료 연구 동향

ACS가 발생하였으나 근막절개술을 집도할 수 있는 정형외과 의사가 근처에 없으며 전문 의료 시설로의 운송이 제한된 경우를 대비하여 화상 모니터링을 통한 원격 진료 방법을 제시하였다. 정형외과를 전공으로 하지 않으며 전문 수술을 훈련 받지 않은 4명의 의사들이 태블릿 PC로 실시간으로 수술장을 중계하여 원격으로 외상 수술 전문가에게 지도를 받아 하퇴부의 근막절개술을 시행하였으며 복재 신경(saphenousnerve), 복재 정맥(saphenous vein), 천비골신경(superficial peroneal nerve), 경골 신경(tibial nerve), 경골 동맥(tibial artery)의 의인성 손상 없이 성공적으로 각 구획의 충분한 유리술을 시행하였다. 이는 ACS 환자의 문제 해결을 위해, 긴 운송 지연 문제의 해결책으로 제시되며 원격 지역에서의 수술적 e-멘토링 가능성을 탐색하였고 추후에 군진 의학에서 사용할 수 있을 것이라고 하였다.44)